Сосудистые поражения мозга (атеросклероз мозга, кровоизлияние в мозг, тромбоз сосудов мозга, эмболия)

Сосудистые поражения мозга (атеросклероз мозга, кровоизлияние в мозг, тромбоз сосудов мозга, эмболия). Этиология и патогенез. Среди причин сосудистых поражений мозга наиболее частыми являются атеросклероз, гипертоническая болезнь, эндоваскулиты, аневризмы, сифилис, заболевания сердца, различные токсикозы, полицигемия, нарушения обмена. Значительную роль играют различные функциональные нарушения мозгового кровообращения, особенно связанные с расстройствами регуляции функций коры и подкорковых отделов головного мозга, нарушениями вегетативной нервной системы и эндокринных желез (гипофиза), имеют значение также рефлексы (sinus caroticus). В результате всех этих нарушений, наряду с поражением стенок сосудов, могут возникать ангиоспазмы, затрудняющие кровообращение в головном мозгу. Такие вазомоторные расстройства могут присоединяться и к органическим изменениям стенок сосудов мозга, которые далёко не всегда играют главную роль при возникновении мозговых инсультов. Чаще всего при мозговых инсультах поражается средняя мозговая артерия. В мозгу отмечаются то диффузные изменения стенок крупных и мелких сосудов (при артериосклерозе и атероматозе), то очаги резко измененной ткани (при кровоизлияниях или тромбозах).

Симптомы. Расстройства мозгового кровообращения могут быть острые — в форме мозгового инсульта, а также хронические — в форме артериосклероза или изменений, присоединяющихся к гипертонической болезни (см. Заболевания системы органов кровообращения. Гипертоническая болезнь).

При артериосклерозе (атеросклерозе) мозга, представляющем либо следствие, либо сопутствующее гипертонической болезни состояние, отмечается понижение умственной трудоспособности, снижение памяти, слабодушие, парестезии в конечностях. Из объективных нервных и соматических симптомов могут наблюдаться нерезкие изменения зрачков, асимметрии рефлексов, тремор конечностей, повышение кровяного давления; часто симптомы постарения (морщинистое лицо, поседение), иногда нестойкие парезы конечностей, афазия, изменение походки, выражающееся в том,, что больной ходит мелкими шажками.

Мозговой инсульт (apoplexia cerebri). При кровоизлияниях, реже при эмболиях, больной внезапно теряет сознание; при тромбозах заболевание большей частью развивается постепенно и редко остро, потеря сознания не обязательна, но иногда бывает. Если имело место массивное кровоизлияние, особенно если кровь проникла в желудочки мозга, наступает коматозное состояние, из которого больной редко выходит; чаще, не приходя в сознание, он умирает. У некоторых больных отмечается рвота, повышение температуры. В момент инсульта все больные бледны — следствие шокового состояния, при массивных кровоизлияниях на почве гипертонии лицо вскоре делается красным. В первые дни могут отсутствовать рефлексы, которые затем восстанавливаются и повышаются: иногда они повышаются в самом начале инсульта. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо) отмечаются почти всегда. Иногда наблюдаются тонические судороги рук и ног, что указывает на прорыв крови в желудочки мозга. Основной клинический синдром при мозговых инсультах зависит от локализации поражения. При поражении передней мозговой артерии наблюдается спастическая моноплегия (круральная), при правосторонней локализации — левосторонняя апраксия; при поражении средней мозговой артерии в начальной части ее ствола — полная гемиплегия с гемианестезией, при локализации слева — афазия. На противоположной от очага стороне отмечается паралич лицевого нерва центрального типа, язык же уклоняется в сторону паралича (поражение m. genioglossus). При локализации процесса в коре — спастическая моноплегия или монопарез; другие симптомы — в зависимости от стороны и протяженности очага. При очаге в левой теменной доле — апраксия, аграфия, алексия, амнестическая афазия (см.). При поражении задней мозговой артерии — на противоположной от очага стороне «таламический синдром»: гемипарез, гемианестезия, гемиатаксия и гиперпатия. При поражениях сосудов мозговой ножки — альтернирующий паралич Вебера: на стороне очага — поражение глазодвигательного нерва, на противоположной — гемипарез или гемиплегия. При поражении сосудов варолиева моста — синдром Милляр – Гюблера: на стороне очага— паралич VII пары, на противоположной — паралич конечностей; синдром Фовилля: на стороне очага — парез отводящей глазной мышцы, на противоположной — гемиплегия. При поражении задней нижней мозжечковой артерии, снабжающей продолговатый мозг, — синдром Балленберга: на противоположной от oчara стороне — диссоциированная анестезия, на стороне очага — паралич мягкого неба и голосовых связок, мозжечковый гемисиндром и синдром Клода Бернар-Горнера. При двустороннем поражении пирамидной системы — явления псевдобульбарного паралича: афония, нарушение глотания, дизартрия, рефлексы орального автоматизма, но нет дегенеративной атрофии мышц языка, как при истинном бульварном параличе.

Течение и исход. После острого периода, если больной не погибает, заболевание регрессирует. Степень регресса зависит от места локализации и объема очага, возраста больного, общего его состояния. У части больных остаются контрактуры типа Вернике-Минна: рука в состоянии сгибания, нога — в экстензии. В парализованных конечностях нередко отмечаются содружественные движения (синкинезии). Полное восстановление утерянных функций происходит редко.

Диагноз. В нетипичных случаях необходимо исключить:

а) кровоизлияние в опухоль мозга или остро развившуюся опухоль (острые опухоли мозга), при которой имеются застойные соски зрительного нерва, более резко выраженные общемозговые явления;

б) энцефалит, сопровождающийся общими явлениями, характерными для инфекции: многоочаговость, нарастание симптомов, отсутствие повышения кровяного давления; в) уремию и диабет, для чего необходимо всегда производить тщательное исследование мочи и крови. Эмболия и кровоизлияние развиваются внезапно; тромбоз имеет почти всегда продромальный период с предвестниками. При кровоизлиянии — повышение кровяного давления, при тромбозах — нормальное, иногда пониженное. Тромбоз наблюдается обычно в пожилом возрасте, эмболия — в молодом, кровоизлияние — у людей различного возраста. Из заболеваний мозговых оболочек следует исключить менингит я субарахноидальное кровоизлияние, которое может присоединиться к инсульту, будучи его осложнением; часто наблюдается при гипертонической болезни. При пункции в спинномозговой жидкости обнаруживается кровь. Субарахноидальные кровоизлияния могут возникать при таких заболеваниях, как сифилис, грипп; эндокардит. Иногда характера инфекции установить ве удается.

Кроме вышеизложенного, надо иметь в виду разрывы a. meningea и геморрагический внутренний пахименингит, вскрывшуюся aневризму.

Профилактика. В целях предупреждения развития сосудистой гипертонии и артериосклероза рекомендуется регулировать труд и отдых. Следует избегать психических травм, которые могут обусловить инсульт. Большое значение имеют психотерапевтическое воздействие на больного и седативные средства. Решительно запрещают все вещества, возбуждающие сосуды, алкоголь, курение. Пища должна быть разнообразной, с преобладанием вегетарианских блюд. В случае необходимости назначают специальную диэту. Прием жидкости ограничивают 4—6 стаканами в день. Яйца дают в ограниченном количестве. Тучным субъектам следует ограничить пищу, особенно количество углеводов и жиров. Рекомендуется творог. Благоприятно действует бессолевой режим. См. также профилактику и лечение гипертонической болезни (Заболевания системы органов кровообращения).

Лечение. Больного следует уложить с немного приподнятой головой, должен быть предоставлен полный покой, помещение следует хорошо проветривать. Следить за кишечником. Из слабительных— сернокислая магнезия (25 г); при невозможности глотать сделать клизму (28—31?) из Inf fol. Sennae 10,0 • 500,0 с добавлением 1—5 мл 25% раствора сернокислой магнезии. При кровоизлияниях— холод на голову, тепло к ногам. Необходимо очистить кишечник. При падении сердечной деятельности — инъекция камфоры. Кровопускание или пиявки (6—8) при инсульте с высоким кровяным давлением, при уремических состояниях, тяжелой одышке. После улучшения состояния больного с 8—10-го дня можно применять аутогемотерапию: инъекции начинают с 3 мл 2 раза в течение 6 дней, прибавляют каждый раз по 1 мл, доводя дозу до 10 мл. Всего 12—15 инъекций. При резидуальных параличах с 3—4-й недели заболевания применяют массаж; электропроцедуры в виде фарадизации противопоказаны вследствие наступающего усиления контрактуры. У более молодых субъектов можно применять гальвано-, иодо-ионотерапию, (ток до 2—3 mА) через день до 20—30 сеансов. После укрепления общего состояния проводят лечебную физкультуру. Лечение афазии заключается в систематическом обучении больного разговорной речи. Общая или местная дарсонвализация, ванны Гауффе. Вставать разрешается не ранее 3—4-й недели с момента инсульта. Если больной в достаточной степени поправился и возникает вопрос об его работе, он должен быть трудоустроен в соответствии с состоянием и учетом остаточных симптомов.