Менингит

Менингит (MENINGITIS) — поражение оболочек головного и спинного мозга, вызываемое различными бактериальными и вирусными возбудителями. Менингит характеризуется повышенной температурой, головной болью, рвотой, контрактурами. К этим проявлениям часто присоединяются очаговые симптомы, поражение черепномозговых нервов, парезы конечностей, судороги.

Симптомы, течение и исход зависят в значительной мере от формы менингита.

Менингит гнойный (meningitis purulenta). Этиология и пaтогенез. Возникает обычно как осложнение при поражениях мозга и мозговых оболочек после травмы черепа или при наличии абсцесса. Нередко присоединяется к воспалению легких, эндокардиту, общим инфекциям. Иногда развивается как осложнение воспалительных процессов в придаточных полостях носа (гайморит, фронтит) при отитах. Возбудителями являются стрептококки, пневмококки, стафилококки и другие бактерии. Чаще других наблюдаются пневмококковые менингиты, в особенности у детей. Возбудители проникают в мозг непосредственно из инфекционного очага per contmuitatem или гематогенным путем.

Симптомы. Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, контрактуры. Поражаются суставы, отмечаются эритемы, герпес. В спинномозговой жидкости умеренное повышение белка и значительное количество полинуклеаров; она мутна. При посевах или микроскопическом исследовании обнаруживаются указанные выше возбудители.

Течение обычно острое; в большинстве случаев заболевание прежде быстро оканчивалось смертью. В настоящее время при раннем применении антибиотиков (пенициллина и др.) смертельные исходы наблюдаются редко.

Диагноз основывается на исследовании спинномозговой жидкости, обнаружении первичного очага инфекции.

Лечение. При обнаружении гнойного очага (абсцесс, отит) необходимо соответствующее хирургическое лечение. С большим успехом проводится комбинированное внутримышечное и эндолюмбальное вливание пенициллина. Внутримышечно пенициллин вводится через 3—4 часа по 50000—100 000 единиц действия (ЕД) в течение 4—8 дней и больше. Можно вводить внутримышечно большие дозировки 2—3 раза в день, растворяя пенициллин в растворе новокаина (на 100000—200000 ЕД пенициллина 1 мл 0,5—1% раствора новокаина), или экмолина. Эндолюмбально вводят: детям до 1 года — от 5000 до 10000 ЕД в сутки, детям от 1 года до 2 лет —10000— 15000 ЕД, от 2 до 4 лет—15000—20000 ЕД; от 4 до 8 лет — 20000—30000 ЕД; старше 8 лет — 30 000—40 000 ЕД; взрослым 50000—60000 ЕД.

Для эндолюмбального введения пенициллин разводят в 3—10 мл (в зависимости от дозы) стерильной дважды дестиллированной воды или стерильного изотонического раствора хлористого натрия.

В случае устойчивости пневмококка к пенициллину можно испробовать стрептомицин. В некоторых случаях более успешной оказывается комбинированная терапия пенициллином и сульфаниламидами. Длительность курса лечения определяется состоянием спинномозговой жидкости, лечение проводится до заметного улучшения ее состава; спинномозговые пункции следует прекращать тотчас же после улучшения.

Менингит серозный острый, хронический (синоним — арахноидит) (meningitis serosa acuta, chronica). Этиология и патогенез. Первичные формы возникают в результате инфекции фильтрующимся вирусом, вторичные — при общих инфекциях (грипп, воспаление легких, корь, скарлатина, дифтерия, тифы) или как осложнение ограниченных инфекционных заболеваний (заболевания придаточных полостей носа, свинка, отогенные процессы, заболевания глазницы). Может возникать также после черепно-мозговых травм.

Симптомы. В остром периоде отмечается повышение температуры до 38—39°, менингеальные и нередко энцефалитические симптомы. Клиническая картина чаще протекает по типу менинго-энцефалита с выраженными менингеальными и очаговыми симптомами (парезы черепномозговых нервов или руки и ноги). Менингеальные симптомы возникают рано и бывают резко выражены уже в самом начале заболевания. Спинномозговая жидкость изменена: белок повышен до 0,6—0,9‰, плеоцитоз преимущественно лимфоцитарный, до 200—300 в 1 мл или выше, пленка выпадает редко. Сахар не снижается.

Течение обычно благоприятное, заболевание заканчивается выздоровлением. Хронические серозные менингиты могут протекать как ограниченные или рассеянные арахноидиты.

Арахноидит задней черепной ямки характеризуется мозжечковыми симптомами, легкими пирамидными расстройствами, поражением VI, VII и VIII пары черепномозговых нервов. Часто отмечаются затылочные боли, отдающие в позвоночник и в лобную область. При прогрессирующем течении появляются симптомы сдавлений ствола, тонические судороги, нарушение ритма дыхания, застойные соски, вынужденное положение головы. Арахноидит опто-хиазматический характеризуется прогрессирующим падением зрения, часто изменениями глазного дна (неврит, застойные соски), нарушениями полей зрения (концентрическое сужение, центральная скотомй, гемианопсия), часто аносмией. В зависимости от локализации арахноидита могут присоединяться и симптомы поражения гипофиза и воронки (расстройство сна, ожирение, акромегалия, полиурия).

Арахноидиты, локализующиеся в коре мозга, могут вызвать очаговые симптомы выпадения и раздражения судороги, парезы, паралич руки или ноги, анестезии, парестезии. Очаговые судорожные припадки нередко возникают на почве арахноидита. В зависимости от прогрессирования заболевания могут отмечаться и общемозговые симптомы; головные боли, рвота.

Арахноидиты спинного мозга характеризуются симптомами раздражения корешков или сдавления спинного мозга.

В зависимости от локализации и распространения процесса могут наблюдаться корешковые боли, парезы, изменения рефлекторной сферы.

Диагноз. Диференциация серозного менингита от других форм поражения мозговых оболочек основывается главным образом на исследовании спинномозговой жидкости и анализе клинических симптомов, среди которых более типичны очаговые симптомы. Симптомокомплекс арахноидита нередко напоминает то, что имеет место при опухоли, от которой он, однако, отличается большей остротой течения, склонностью к ремиссиям, вовлечением в процесс черепно-мозговых нервов, наличием в части случаев воспалительных изменении спинномозговой жидкости.

Лечение. В остром периоде применяется внутривенное вливание уротропина 40% раствор по 5 мл через день (10—15 вливаний). При арахноидите можно вводить внутривенно йодистый натрий (10% раствор) по 10 мл через день (8—10 вливаний), затем вводят 3—5 мл, в зависимости от возраста. С успехом применяется рентгенотерапия. При прогрессирующих арахноидитах, особенно кистозных, может ставиться вопрос о нейрохирургическом вмешательстве.

Менингит туберкулезный (meningitis tuberculosa). Этиология и патогенез. В абсолютном большинстве случаев туберкулезный менингит развивается у лиц, перенесших туберкулез, последний может иметь различные проявления (бронхаденит, милиарный туберкулез, инфильтративные и диссеминированные процессы, казеозная пневмония, туберкулез костей и др). Туберкулезный менингит возникает чаще всего вследствие гематогенного проникновения туберкулезных бактерий на основание мозга, где в оболочках развивается воспалительный экссудативно-пролиферативный процесс, распространяющийся и на эпендиму желудочков мозга. Очень рано происходят тяжелые изменения и в сосудах оболочек и вещества мозга, главным образом в средней мозговой артерии. Особенно тяжелые изменения отмечаются в области межуточного мозга и часто в среднем мозгу. Почти как правило, в нелеченных случаях имеет место гидроцефалия, достигающая часто огромных размеров.

Симптомы и течение. Туберкулезный менингит развчивается постепенно и только в отдельных случаях остро. В начальном периоде заболевания наблюдается субфебрильная температура, вялость, падение аппетита, желудочно-кишечные расстройства, чаще запоры, сонливость. Позже, начиная с 7—10-го дня, появляются симптомы раздражения мозговых оболочек головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Керинга. Отмечается гиперестезия, стойкий красный дермографизм, спонтанно возникают красные пятна на лице, туловище. Вскоре появляются парезы черепно-мозговых нервов (III, VI и VII пары), иногда парезы и параличч рук и ног, хоренформные гиперкинезы, тонические судороги Когда лечение не проводится, на 15—18-й день или несколько позже больной теряет сознание, нарастает кахексия и на 20—25-й день заболе­вания наступает смерть. При лечении стрептомицином у 80—90% больных заболевание переходит в хроническое течение, причем у большинства из них через 4—6—8 месяцев или позже обычно наступает клиническое выздоровление и заживление процесса во внутренних органах. В периоде хронического течения могут возникать парезы и параличи рук и ног, гиперкинезы, судороги, психические расстройства (страхи, беспокойство, зрительные и слуховые галлюцинации).

Диагноз. При всех атипично протекающих общих инфекциях, в особенности если имеется менингеальный синдром, необходимо подумать и о возможности туберкулезного менингита. Это особенно важно иметь в виду, если в анамнезе имеются указания на туберкулезную инфекцию или контакт с больным туберкулезом. Нередко вместо туберкулезного менингита ставят ошибочные диагнозы грипп, тиф, пневмония, глисты. Важным диагностическим подспорьем является пункция с исследованием спинномозговой жидкости. Особенно важно отграничение туберкулезного менингита от других форм менингитов. При гнойных менингитах спинномозговая жидкости всегда мутная, с большим плеоцитозом, при туберкулезном менингите она прозрачная, цитоз не превышает вначале 200—300 в 1 мл; количество сахара снижено.

Лечение. Лечение показано у больных с сохраненным сознанием, без необратимых процессов в органах (обширные каверны, распространенные костные процессы и др). Для лечения применяют стрептомицин, а также ПАСК, фтивазид и салюзид. При расчете лечебных доз стрептомицина следует учитывать, что одна единица действия (ЕД) этого антибиотика соответствует одному микрограмму (1/1000 мг) чистого вещества 1 мг стрептомицина содержит 1000 ЕД, 1 г стрептомицина— 1 000000 ЕД.

Приготовление и разведение препарата для эндолюмбального илисубокципитального введения. Для эндолюмбального и субокципитального введения применяется специальная форма стрептомицина — хлоркальциевый комплекс стрептомицина. Другие препараты стрептомицина (сернокислый и солянокислый) вводятся только внутримышечно и для эндолюмбального и субокципитального применения не допускаются. Хлор-кальциевый комплекс стрептомицина отпускают в виде порошка в герметически закрытых флаконах. Хранить препарат следует при температуре не свыше 20°.

Для растворения применяют свежеприготовленную стерильную дважды дестиллированную воду или физиологический раствор, в которых препарат разводят перед введением. Концентрация раствора не должна превышать 10000 ЕД в 1 мл. После приготовления основного раствора, содержащего 0,1 г сухого порошка в 10 мл стерильной дважды дестиллированной воды или физиологического раствора, набирают необходимое количество и дополнительно растворяют в 2—5 мл дважды дестиллированной воды или физиологического раствора.

http://med-punkt.ru/ - Описание заболеваний и препаратов

http://med-punkt.ru/ - Описание заболеваний и препаратов

Дозировка для внутримышечного введения (2 раза в сутки через равные промежутки времени, в ягодичную область): детям до 3 лет достаточно ввести 0,2—0,25 г в сутки, от 4 до 7 лет —0,25—0,3 г от 8 до 12 лет —0,3—0,5 г в сутки. Для детей старшего возраста и взрослых ежедневные дозировки не должны превышать 0,5—1 г стрептомицина в сутки. Такие количества, добавляемые к основному субарахноидальному введению, при указанных выше показаниях переносятся больными благоприятно. Для внутримышечного введения могут применяться как хлоркальциевый комплекс стрептомицина, так и другие формы стрептомицина (сернокислый, солянокислый). Для уменьшения болезненности при внутримышечном введении стрептомицин можно растворять в 0,25% растворе новокаина. При туберкулезном менингите с милиарным туберкулезом и диссеминированными инфильтративными процессами стрептомицин внутримышечно вводят до 3—4 месяцев, ори других формах — до 2—3 месяцев.

Для субарахноидального введения хлоркальциевого комплекса стрептомицина принята следующая схема. Первые 15—20 инъекций делают ежедневно с перерывом на один день после каждых 5—6 инъекций до клинического выздоровления больного и улучшения состава спинномозговой жидкости. Последующие инъекции проводят с перерывом в 1—2 дня. Общее количество инъекций обычно достигало 50—60 В настоящее время, при комбинированном лечении с фтивазидом при раннем его начале количество пункций обычно не превышает 20—30.

Лечение рассчитано в начальном периоде не менее чем на 3—4 месяца, а в части случаев — на 5—6 месяцев и больше. Если к концу этого периода отмечается хорошее клиническое состояние при нормальном составе спинномозговой жидкости и нормальной температуре, то после 2—3 контрольных пункций с перерывом в 10—15 дней лечение может быть прекращено, но за больным ведется наблюдение.

При рецидивах лечение проводится первоначально интенсивно, как и в начале заболевания, а затем в зависимости от состояния больного, температуры и состава спинномозговой жидкости, стрептомицин вводится субарахноидально (эндолюмбально или субокципитально) один раз в сутки. При наличии блокады субарахноидального пространства и спондилита нижней части позвоночника стрептомицин вводят субокципитально.

Субарахноидально стрептомицин вводят тотчас же после установления диагноза и в тех случаях, когда наличие туберкулезного менингита наиболее вероятно.

Наиболее эффективно одновременное субарахноидальное введение препарата в сочетании с внутримышечным. Такое комбинированное лечение особенно важно в раннем детском возрасте, когда одно субарахноидальное введение дает меньший эффект.

Лечеиие стрептомицином и ПАСК. Весьма эффективным является комбинированное лечение стрептомицином и ПАСК. Взаимное действие стрептомицина и ПАСК усиливает бактериостатический эффект этих препаратов в отношении туберкулезных бактерий.

Начинать комбинированное лечение надо тотчас же после установления диагноза ПАСК дают взрослым до 12—16 г в сутки, от 3 до 4 г на один прием, детям — до 3—6 г в сутки по 1—1,5 г на один прием. ПАСК в порошке растворяют при приеме в четверти, стакана воды или дают в виде драже. Рекомендуется запивать минеральной водой боржоми или слабым раствором питьевой соды. Значительных побочных явлений ПАСК не вызывает. У некоторых больных может наблюдаться рвота. Как и стрептомицин, ПАСК применяют в течение длительного времени — до 1—1,5 кг на кург. В настоящее время для лечения применяют также фтивазид (препарат из группы гидраэида изоникотиновой кислоты). Он обладает высоким бактериостатическим действием. Суточная доза составляет 20—30 мг на 1 кг веса тела, назначается внутрь в 3—4 приема. Применять фтивазид можно одновременно со стрептомицином и ПАСК или только со стрептомицином. Фтивазид дается в течение 2—3 месяцев. Высоко эффективным является препарат салюзид, относящийся к той же группе, что и фтивазид. Дозировки такие же. Салюзид растворимый с успехом вводят эндолюмбально вместо стрептомицина. При раннем начале лечения с большим эффектом применяется фтивазид внутрь и стрептомицин только внутримышечно. Больным должны быть обеспечены благоприятные условия для укрепляющего лечения (режим, питание, бытовая обстановка). С первых же дней лечения следует давать витамин С, препараты кальция. В случаях туберкулезного менингита со значительной интоксикацией рекомендуется противогистаминный препарат димедрол (в таблетках или в капсулах) в дозировках 0,025—0,05—0,1 г 1—2 раза в день, в зависимости от возраста, в течение 7—10 дней.

В хроническом периоде туберкулезного менингита в случаях, осложняющихся гидроцефалией и ограниченными арахноидитами, следует ставить вопрос о нейрохирургическом вмешательстве. При гидроцефальных синдромах и эпендиматитах эффективным может оказаться вентрикулярное введение стрептомицина.

Возникающие гемипарезы подлежат лечению массажем, лечебной физкультурой, физическими методами. Успешно применяются в некоторых случаях прозерин, дибазол в сочетании с указанными методами (дозировки см. Полиомиэлит).

Для лечения расстройств зрения рекомендуется применять витамины В1,С, азотистокислый натрий (Natr. nitrosi I—5%) до 20—30 инъекций, начиная с 0,2 мл, постепенно повышая количество раствора на 0,2 мл ежедневно (до 1 мл на инъекцию), инъекцил алоэ по 1 мл, всего 30 инъекций. При поражении слуха также производят инъекции алоэ, витамина  В1.

В вяло текущих случаях рекомендуется 3—5 вливаний крови внутримышечно (30—50—100 мл), в зависимости от возраста, с перерывами в 5—7 дней.