27.08.2014
Заболевания детского возраста
Этиология, патогенез и симптомы. Туберкулезное поражение брюшины всегда бывает вторичным: оно возникает гематогенным путем или в результате перехода процесса из органов, расположенных в брюшной полости. Наиболее частым источником инфекции служат брыжеечные лимфатические узлы, в частности, узлы илеоцекальной области; у девочек источником инфекции брюшины иногда бывают половые органы. Обычно туберкулезный перитонит наблюдается у детей в возрасте от 4 до 13 лет. Различают три формы туберкулезного перитонита: экссудативную, слипчивую и казеозную.
Экссудативная форма характеризуется скоплением в брюшной полости серозной жидкости. Живот увеличивается в размерах, стенка его становится напряженной, пупок сглаживается. Определяется притупление и флюктуация. В отличие от асцита жидкость при туберкулезном перитоните вследствие развития спаек может не перемещаться при изменении положения тела. Общее состояние ребенка может оставаться удовлетворительным; только при огромном скоплении жидкости наступают расстройства со стороны дыхания и кровообращения.
Слипчивая форма встречается особенно часто. Она характеризуется развитием сращений и спаек между петлями кишок, сальником и брюшиной. Вначале эта форма некоторое время протекает бессимптомно. В дальнейшем течении болезни общее состояние ребенка изменяется: он становится вялым, бледнеет, худеет и временами жалуется на неопределенные боли в животе. Живот почти не увеличивается, но отмечается наклонность к вздутию его, а брюшная стенка бывает напряжена. При ощупывании в брюшной полости удается обнаружить отдельные участки уплотнения, прилегающие к брюшной стенке. Иногда первыми симптомами слипчивой формы туберкулезного перитонита бывают явления частичной непроходимости, развивающиеся вследствие перетяжек петель кишок спайками. В этом случае развивается картина, характерная для непроходимости, — боли, усиленная перистальтика, рвота и задержка стула.
Казеозная, иначе узловатая или опухолевидная, форма наблюдается при далеко зашедших стадиях туберкулезного перитонита. Наряду со вздутием и напряжением живота, в его полости прощупываются плотные инфильтраты различной величины, иногда весьма похожие на опухоль. Большие инфильтраты чаще располагаются в правой подвздошной области или около пупка, книзу от него. В отдельных случаях инфильтрат, содержащий казеозные массы, спаивается с передней брюшной стенкой в области пупка, кожа краснеет и абсцесс с размягченными казеозными массами вскрывается через пупок. Вместе с гноем иногда через свищ выделяется кал вследствие разрушения стенки припаявшейся кишки.
При туберкулезном перитоните общая реакция больного различна. Иногда процесс протекает медленно и вяло, имея наклонность к затиханию. В других случаях наблюдается высокая температура, истощение и быстрое прогрессирование процесса. Диагностика в начальных формах болезни может быть трудна. При наличии большого экссудата следует исключить болезнь сердца и почек. Пробный прокол брюшной полости (осторожно!) и исследование жидкости помогают диагностике: экссудат при туберкулезном перитоните отличается высоким удельным весом и высоким содержанием белка.
Диагноз. При отсутствии анамнеза и внезапно развившейся картины непроходимости диагностика обычно ставится только на операционном столе, когда обнаруживаются туберкулезные бугорки на брюшинном покрове.
При качеозной форме перитонита при сильном истощении больного возникает подозрение на злокачественную опухоль. Однако течение болезни и тщательное общее исследование больного (туберкулиновые пробы, поражение легких) позволяют провести правильную диференциальную диагностику.
Прогноз. Предсказание при туберкулезном перитоните различно.
В ряде случаев он протекает благоприятно, экссудат постепенно рассасывается и состояние больного улучшается.
Менее благоприятно предсказание при казеозной форме, особенно при прорыве гнойного скопления через пупок и каловом свище. Эти дети быстро истощаются и погибают.
Лечение туберкулезного перитонита проводится консервативно на общих для туберкулезных больных основаниях. Лечение воздухом, солнцем, покоем и соответствующим питанием способствует более быстрому выздоровлению.
В настоящее время это общее лечение должно комбинироваться с лечением стрептомицином, ПАСК, фтивазидом. Дозировка этих средств определяется в зависимссти от возраста больного и тяжести процесса, согласно схемам, рекомендуемым для лечения туберкулеза легких и костно-суставных поражений.
При явлениях спаечной непроходимости иногда прибегают к хирургическому лечению для устранения непроходимости. Во время операции в брюшную полость вводят одномоментно 100000— 200 000 ЕД стрептомицина, а в последующем проводят внутримышечно курс лечения стрептомицином.
В редких случаях при больших скоплениях экссудата в брюшной полости, когда страдает общее состояние больного, вскрывают брюшную полость, выпускают жидкость и проводят далее то же лечение.
Применявшееся в прежние годы широкое вскрытие брюшной полости с лечебной целью (действие воздуха и света, а также облучение кварцем) теперь у детей оставлено.