date28.08.2014 Гиповитаминозы и авитаминозы

Этиология. Отсутствие или недостаточное содержание в пище противоцинготного витамина С .(аскорбиновой кислоты).

Патогенез. Предрасполагающими моментами служат однообразное питание и питание с недостаточным общим калоражем. Несколько отличными формами заболевания являются цынга у новорожденных и детей более старшего возраста и вторичный гиповитаминоз С. Последний развивается при полноценном питании в случае нарушения всасывания витамина С в желу­дочно-кишечном тракте, усиленного разрушения витамина в желудочно-кишечном тракте, повышенной потребности организма в витамине Сив случае пониженного усвоения витамина С организмом.

Симптомы. Ранними симптомами гиповитаминоза С, наряду с нарушениями со стороны центральной нервной системы характера неврастении, являются изменения кожи. Она бледна, суха, мелко шелушится, шероховата вследствие выступления волосяных фолликулов. Десны сначала бледны, затем гиперемированы, с синюшным оттенком. У шейки зубов тёмнокрасная кайма. Затем начинается опухание межзубных сосочков передних резцов, кровоточащих при малейшем прикосновении. Этот процесс вскоре распространяется и на другие зубы. Вокруг них образуются губчатые разрастания сине-багрового цвета, закрывающие в виде валиков постепенно все зубы. В эти грануляции происходят кровоизлияния. При наличии испорченных зубов грануляции покрываются грязно-серым налетом. При отторжении последних образуются язвы — цинготный язвенный стоматит. Омертвевшие грануляции издают отвратительный гнилостный запах. Зубы расшатываются и выпадают. Жалобы на слюнотечение, боль при разговоре и приеме пищи. Наиболее надежный критерий распознавания цынги — петехиальная сыпь (кровоизлияния в волосяные фолликулы) сначала яркокрасного, а затем сине-черного цвета. Наблюдается на местах с обильным волосяным покровом (голени, бедра и т. д.). Волосистая часть головы и лица не поражается. Подкожные кровоизлияния вначале багрового, а затем сине-фиолетового цвета, более или менее разлитого характера, развиваются постепенно на местах травм, и давления краями чулок, подвязок, сапог, при лежании и сидении на твердой мебели и т. д. Излюбленное место кровоизлияний голени, стопы, область кожи вокруг коленных суставов, задние части бедер, подколенные впадины, ягодицы, предплечья. На местах наибольшей механической нагрузки (у землекопов — икроножные мышцы правой голени и правая стопа) — мышечные кровоизлияния. При этом припухание конечности, резкая болезненность, изменение окраски кожи от сине-багровой до желто-зеленой. Кровоизлияния прощупываются в глубине мышцы в виде твердого, очень болезненного инфильтрата. Чаще всего поражаются икроножные мышцы. При больших кровоизлияниях — отек конечности. Характерна щадящая походка больного — на носках, с согнутыми коленями, напоминающая старческую Кровоизлияния в конъюнктиву глаз и кровотечения из носа. У женщин — маточные кровотечения. Серозно-геморрагические выпоты и кровоизлияния в суставы и в серозные полости (плевру, перикард и брюшину). Сердце: увеличение границ, гиухие тоны, систолический шум у верхушки, мягкий и ускоренный пульс недостаточного наполнения. Падение кровяного давления до 80/60 мм ртутного столба. При развитии геморрагического гидроперикарда— резкая одышка. Кровь — вторичная гипохромная анемия. Положительные симптомы жгута и щипка, положительная проба с отрицательным давлением (Нестеров). Желудочно-кишечный тракт вначале запоры, затем поносы, иногда геморрагического характера, пониженное содержание и полное отсутствие соляной кислоты в желудочном соке. Центральная нервная система нарушения не изучены, но, несомненно, имеют место. Периферическая нервная система: резкие боли в различных нервных стволах и в особенности в седалищном нерве вследствие кровоизлияния в оболочки нервов.

Течение и осложнения. Цынга развивается постепенно. Толчком к выявлению клинической картины заболевания могут служить травмы, физические напряжения и инфекционные заболевания.

Болезнь протекает обычно без лихорадки, хотя иногда встречаются повышения температуры до 39ºС, как связанные с кровоизлияниями, так и без них. Подкожные кровоизлияния довольно быстро рассасываются, последовательно изменяя свою окраску. Большие кровоизлияния вызывают отслоение кожи, ее омертвение и прободение с образованием язв и свищей. Кровоизлияния в мышцы ведут к фиброзу, контрактурам, атрофиям мышц, расстройствам циркуляции и отекам конечностей. Кровоизлияния в трубчатые кости к перелому возле эпифиза и отеку конечности. Кровоизлияния в суставы — к анкилозам. Кровоизлияния в легкие ведут к кровохаоканию, кровоизлияния в кишечник —к фолликулярному гангренозному энтероколиту. Больные цынгой особенно подвержены всяким инфекционным заболеваниям и нагноительным процессам, протекающим с септическими осложнениями и часто заканчивающимся летально.

Диагноз. Диференцировать необходимо от болезней крови: 1) ангиопатической пурпуры, 2) тромбопенической пурпуры, 3) гемофилии, 4) острых алейкемических миэлозов и лимфаденозов, 5) мышечного ревматизма и ишиаса, 6) алиментарно-токсической алейкии, Раннее биохимическое выявление цынги: пониженное выделение или отсутствие выделения аскорбиновой кислоты с мочой. При нагрузке аскорбиновой кислотой — задержка насыщения (выделение примерно половины количества введенной аскорбиновой кислоты в суточном количестве мочи) свыше 4 дней. Пониженное выделение с мочой утром натощак через 1 час после опорожнения мочевого пузыря. Понижение содержания аскорбиновой кислоты в крови до 0,6 мг% и ниже. Эти пробы имеют, однако, относительное значение.

Прогноз. Своевременно распознанная и правильно леченная цынга всегда дает хороший прогноз. Излеченный должен несколько месяцев очень внимательно относиться к своему здоровью, так как организм остается долгое время сенсибилизированным к различным инфекционным заболеваниям. Большинство нелеченных случаев заканчивается смертельно.

Профилактика. Суточная потребность взрослого человека в витамине С при средней затрате труда и в условиях умеренного климата равна 50 мг аскорбиновой кислоты. Потребность в витамине С увеличивается во второй половине беременности до 75 мг, а во время кормления в течение 6 месяцев — до 100 мг в сутки. В профилактическом отношении важен выбор продуктов, богатых аскорбиновой кислотой. При их недостатке—регулярный прием витамина С. Профилактические мероприятия в учреждениях общественного питания должны предусматривать кратковременное хранение полуфабрикатов, правильную кулинарную обработку продуктов и быструю раздачу готовой кулинарной продукции, обогащение кулинарных изделий (супов, соусов и сладких блюд) препаратами витамина С.

Своевременный завоз, достаточное и постоянное снабжение овощами, в первую очередь картофелем и капустой имеет большое значение для торговой сети и предприятий общественного питания северных районов. Наиболее распространенные продукты питания являются и источниками витамина С— картофель (10 мг%), ка­пуста белокочанная и брюква (30 мг%). Из овощей витамином С богаты капуста цветная (70 мг%), лук зеленый (60 мг%>, шпинат (50 мг%), томаты красные и кольраби (40 мг%). Менее богаты: салат темнозеленый (30 мг%), салат светлозеленый (10 мг%), порей и квашеная капуста (20 мг%). Много содержат витамина С: перец красный (250 мг%), хрен (200 мг%), петрушка и укроп (150 мг%). Из ягод, черная смородина (300 мг%$, облепиха (120 мг%), клубника (60 мг%), калина (70 мг%}, крыжовник, рябина (50 мг%), земляника лесная, малина, морошка, смородина красная (30 мг%). Из плодов наиболее богаты сушеный красный шиповник (1500 мг%), зеленый грецкий орех (1200 мг%), апельсины и лимоны (40 мг%), мандарины (30 мг%), северные яблоки — антоновка и титовка (30 мг%). Содержат витамин С многие плодоовощные консервы: томат-паста в жестянках (50 мг%); томат-паста развесная (30 мг%), томат-пюре и томатный сок (10 мг%), шпинат-люре в жестянках (20 мг%), перец фаршированный (15 мг%), горошек зеленый в жестянках (10 мг%). Для некоторых районов нашей страны не утратила своего значения как источник витамина С хвоя кедра (зимой — 275 мг%, летом—150 мг%), пихты (зимой — 250 мг%, летом—100 мг%), сосны и ели (зимой — 220 мг%, летом — 70 мг%). Мясо, кроме оленьего, молоко коровье содержат очень мало витамина С. Молоко кобылье и кумыс богаты витамином С (20—25 мг%).

Лечение. Госпитализация или обязательный постельный режим для больных с тяжелыми кровоизлияниями. При менее тяжелых формах амбулаторное лечение. Основным методом лечения является прием витамина С (100 мг аскорбиновой кислоты 3—5 раз в день внутрь в течение 15—20 дней). Более быстрый метод лечения — парэнтеральное (внутривенное, внутримышечное или подкожное) введение аскорбиновой кислоты по 200—500 мг в течение 10—15 дней. С таким же успехом для лечения могут быть применены концентраты из шиповника, отвары (или настои) из шиповника, хвои и других С-витаминоносителеи. В условиях севера сильным и простым противоцинготным средством является отвар (или настой) из хвои ели, сосны, пихты и кедра. Изготовление отвара из хвои предварительно промытые холодной водой лапки хвои измельчают на вальцах или соломорезке или мелко рубят сечкой или топором и в количестве 200 г заливают 1 л кипятка. Кипятят 20 минут, фильтруют через марлю или материю. Дневная доза — 1—2 стакана.

Для улучшения вкуса к отвару добавляют лимонную, виннокаменную кислоту (1 чайная ложка на 1 л) или уксусную кислоту по вкусу, а также морс, квас, свекольный или капустный рассол или подслащивают сахаром — 35—50 г на 1 л. Ветки хвойных растений могут сохраняться 5—10 дней при комнатной температуре и до 3 месяцев на холоду. При сильных кровотечениях назначают хлористый кальций (внутривенно), лошадиную сыворотку, желатину и переливание крови (200—300 мл). При осложнениях со стороны десен — полоскание рта раствором марганцовокислого калия или отваром облепихи (Dec. corticis Hippophae ex 15,0—200,0).

При язвенном стоматите — новарсенол местно и внутривенно, лечение и удаление кариозных зубов. При мышечных инфильтратах— ванны, массаж и другие физиотерапевтические мероприятия. При контрактурах — грязелечение и механотерапия.