Спру (тропические афты)

Этиология. Вероятная причина заболевания — отсутствие или малое содержание в питании фолиевой кислоту (птероглютаминовой кислоты).

Патогенез. Причинами, предрасполагающими к заболеванию в теплом климате, являются перенесенные амебная и бациллярная дизентерия, хронический аппендицит, геморрой, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, пряностями, маринадами, газированными напитками, Иногда болезнь развивается у долго живших в теплом климате людей после их переезда в умеренный

Симптомы. Характерна триада: утренние поносы, изменение слизистой рта и анемия. Наиболее ранний симптом — объемистый (общий вес за 24 часа до 1 кг и выше) кашицеобразный стул 3—5 раз в день с газами, преимущественно в ночные и ранние утренние часы, без слизи и крови и без тенезмов. Каловые массы пенистые, бродящие, соломенножелтого или светлосерого цвета с металлическим блеском и кислым запахом. Микроскопически — много жира (30%), в особенности кристаллов жирных кислот, отсутствие гноя и эритроцитов, отсутствие уробилина, место которого занимает лейкоуробилин (восстановленный уробилин). Изменение языка начи­нается либо одновременно с поносами, либо несколько позже. На кончике и краях наблюдается высыпание желтоватых пузырьков (афты). Афты лопаются, и из них образуются язвочки, окруженные воспаленной зоной Такие язвочки, кроме языка, встречаются на его уздечке, на деснах, слизистой щек, возле задних верхних и нижних моляров и на зеве. Грибовидные сосочки языка воспаляются и выступают в виде красных точек. Постепенно краснота переходит на спинку языка, и он выглядит, как лакированный. Больные жалуются на нарушение вкуса, на боль при приеме пищи, курении и разговоре, слюнотечение, в особенности усиливающееся к вечеру. Сыпаны пищеварения, жалобы на жжение в верхней части пищевода, диспепсию, чувство полноты и тяжести в желудке, отрыжку, рвоту и метеоризм. При пальпации — резкое вздутие живота, тестовидная консистенция, плеск и урчание. Печень большей частью перкуторно уменьшена, нижний край острый. Аппетит вначале сохранен, затем совершенно исчезает. Желудочный сок: в 50%— пониженное содержание и отсутствие свободной соляной кислоты. Центральная нервная система: более или менее тяжелое депрессивное состояние, резкая возбудимость и раздражительность, быстрая утомляемость и бессонница. Иногда тетания, ограничивающаяся либо мускулатурой конечностей, либо захватывающая и остальные мышечные группы тела. Сердечно-сосудистая система: при наличии анемии — расширение сердца, шум волчка, и систолический шум у верхушки. Пульс мягкий и ускоренный. Кровь и органы кроветворения в большинстве случаев спру более или менее резкая анемия гиперхромного типа, напоминающая пернициозную анемию. Белая кровь — нормальные и субнормальные количества лейкоцитов. Относительный и абсолютный лимфоцитоз — 40—50%. Нейтрофильный сдвиг влево до миэлоцитов. Уменьшение эозинофилов и моноцитов. В сыворотке всегда непрямая реакция на билирубин по Гииманс ван ден Бергу. Положительная реакция на уробилин и уробилиноген.

Течение и осложнения. Спру — хроническое заболевание Тянется от 1 года до 15 лет. Начало заболевания точно устанавливается с трудом. Обычно развитию заболевания предшествуют желудочно-кишечные расстройства в течение продолжительного времени. После перенесенного приступа больной может годами оставаться в латентном состоянии и чувствовать себя вполне удовлетворительно. Затем неожиданно наступает новый жестокий приступ, быстро заканчивающийся летально. Облик больного при далеко зашедшем заболевании весьма характерен. Резкое истощение (падение в весе до половины первоначального), грязносерая дряблая кожа с пигментациями на лице и реже на теле. Отеки стоп, голеней.

Диагноз устанавливается на основании вышеизложенных симптомов и характера течения. Диференцировать необходимо от злокачественной анемии, алиментарной мегалобластической анемии, причиной которой, повидимому, также является недостаток фолиевои кислоты в организме, но при которой отсутствуют поносы, от пеллагры и алиментарной дистрофии.

Прогноз. Предсказание большей частью неплохое. Однако нельзя упускать из виду, что даже длительный латентный период не гарантирует от жестокого рецидива. Прогноз для больных пожилого возраста всегда серьезен.

Профилактика. Лучшей профилактикой спру является регулярный образ жизни. Это относится прежде всего к лицам, перенесшим острый колит или страдающим хроническим колитом. Питание должно быть умеренным, но достаточным в смысле калорийности и содержания витаминов, в особенности витаминов группы В, в которую входит также фолиевая кислота. Избегать алкоголя. Питье жидкостей, в особенности холодных и газированных, ограничивается. Для утоления жажды в условиях жаркого климата особенно рекомендуется несладкий зеленый чай. Употребление сырой воды, в особенности из арыков, строго воспрещается. Фрукты, употребляемые больными в пищу, должны быть совершенно зрелыми и хорошего качества.

Лечение может быть разделено на общегигиенические мероприятия, диэтетическое питание и медикаментозную терапию. Главным в гигиенических мероприятиях является полный физический и интеллектуальный покой больного. Истощенным больным необходим строгий постельный режим, лучше всего в лечебном учреждении Больные более легкой формой спру лечатся амбулаторно. Всячески избегать охлаждений, резко ухудшающих течение заболевания Носить фланелевый бандаж на животе и шерстяное белье. В упорных случаях — перемена климата на более умеренный Принимать пищу нужно 8 раз в день — через каждые 2 часа понемногу. Обращать внимание прежде всего на полноценность и усвояемость пищи, а затем — на ее калорийность В первые 40 дней рекомендуется диэта низкой калорийности. Иногда больной совершенно не переносит молока, вызывающего запор и метеоризм, но хорошо переносит мясо. Если нельзя достать хорошего коровьего молока, назначать кумыс, сгущенное молоко или молочный порошок. Среди мясных продуктов на первом месте стоит печень. Ее назначают в сыром виде, пропущенной через мясорубку, или в полусыром, чуть обжаренном, два раза в день по 100—200 г. Затем два раза в день дают по 200 г крепкого мясного бульона из нежирного мяса. Курс лечения 40 дней. В некоторых случаях полезно комбинировать молочный и печеночный курсы лечения таким образом, чтобы через 3 печеночных дня следовал 1 молочный. В тех же случаях, когда трудно достать свежую печень, рекомендуется давать внутрь жидкий препарат печени — концентрированный печеночный экстракт, В случаях полного нарушения всасывающей способности кишечника — камполон по 2 мл внутримышечно в течение 15—20 дней. Специфическим действием обладает чистая фолиевая кислота. Назначение ее в количестве 10—20 мг в день в течение 15—30 дней купирует случаи спру, даже не поддающиеся лечению препаратами печени. В ряде случаев хорошо действует также парэн-теральное введение витамина B12 по 15—30 микрограмм в день в течение 15—20 дней. Рекомендуется дополнительное назначение плодов и ягод- земляники, мандаринов, яблок, груш до 0,5 кг в день В дальнейшем диэта может быть расширена введением мяса, яиц, сливок, кислого молока, творога, сметаны и т. д. Хлеб и сахар нужно назначать осторожно, так как при спру в кишечнике отсутствует инвертаза и мальтаза. То же относится к жирам, расщепление которых нарушено. Осторожно и постепенно нужно переходить и к назначению овощей. Обычно лучше всего переносится протертый шпинат, репа и помидоры. Медикаментозная терапия спру начинается с удаления бродящего содержимого кишечника. Из слабительных рекомендуется касторовое масло или ревень 2—3 дня подряд. Затем салол, бензонафтол. При метеоризме — активированный медицинский уголь. Настойка коры граната. При гипохромной анемии — железо в больших дозах; при местных явлениях со стороны рта — прижигание язвочек слабыми растворами азотнокислого серебра, смазывание 1% раствором дикаина, вытирание рта тимолглицерином, бурой и глицерином и полоскание слабыми растворами борной кислоты (3%). Из физиотерапевтических мероприятий хорошо действует многократное облучение кварцевой лампой и теплые ванны не ниже 37°. Выздоравливающим от спру рекомендуется отдых в санатории на берегу моря или в умеренно высокой горной полосе с сосновым лесом, проведение курса гелио- и аэротерапии.