Чресплевральный доступ

Чресплевральный доступ, разработанный в 1900 г. В. Д. Добромысловым, открыл широкие возможности для развития хирургии пищевода. В настоящее время трансплевральный доступ используют при необходимости вмешательства на поврежденном пищеводе.

Трансплевральный доступ применен нами у 16 больных: в 15 случаях он был правосторонним, в шестом— седьмом межреберье; в 1 —левосторонний, в седьмом межреберье. Все операции выполнены под общим обезболиванием. Из 16 больных умерли 6.

Методика доступа. Для ушивания разрывов верхней и средней трети грудного отдела пищевода и для его резекции торакотомию производят справа по седьмому межреберью, при ушивании наддиафрагмального отдела — слева по седьмому межреберью. При вскрытии плевральной полости обычно выделяется геморрагический или гнойный экссудат. Иногда плевральная полость оказывается облитерированной.

При отведении легкого вверх и вперед открывается медиастинальная плевра, которая выглядит отечной, утолщенной и отслоенной от пищеводной стенки мелкими пузырьками газа. Вблизи повреждения пищевода плевра всегда покрыта фибрином, а под плеврой хорошо видна скопившаяся бариевая взвесь. После тщательной изоляции плевральной полости марлевыми тампонами медиастинальную плевру вскрывают в продольном направлении.

При вынужденной резекции поврежденного пищевода, производимой через 12 и более ч после его разрыва, хирург встречается с плотным инфильтратом, включающим корень легкого, непарную вену и даже нисходящий отдел аорты, что чрезвычайно затрудняет мобилизацию пищевода. У больных с Рубцовыми послеожоговыми изменениями пищевода и средостения мобилизация пищевода еще более затруднена. В таких условиях существует реальная опасность повреждения крупного кровеносного сосуда, остановить кровотечение из которого из-за наличия инфильтрата будет трудно.

Показания к доступу. Как уже подчеркивалось ранее, чресплевральный доступ показан при планируемом вмешательстве на грудном отделе пищевода (ушивание разрыва, резекция пищевода).

Однако этот доступ имеет и противопоказания. Пожилой и старческий возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания и общее тяжелое состояние значительно повышают риск чресплеврального вмешательства. В таких случаях следует идти на внеплевральное активное дренирование зоны повреждения, которое, как показывает опыт последних 8 лет, у таких больных дает неплохие результаты.