Показания к хирургическому методу лечения

date18.07.2014 "Повреждения пищевода" authorАвтор: Б.Д. Комаров

По данным литературы, летальность при повреждении шейного и грудного отделов пищевода значительно колеблется. Исходя из этого, многие хирурги предпочитают проводить консервативное лечение при перфорациях шейного отдела при условии тщательного наблюдения над больным и немедленного дренирования при появлении самых незначительных признаков распространения инфекции и абсцедирования. Другие считают, что риск распространения инфекции из области шеи на средостение слишком велик, поэтому применяют хирургическое лечение во всех случаях повреждений пищевода.

Более четкая тактика существует при разрывах грудного отдела пищевода. Результаты консервативного лечения этих повреждений очень плохие. W. Wichern (1970) отмечает, что промедление с хирургическим вмешательством при перфорации грудного отдела пищевода более, чем на 24 ч увеличивает летальность в 3 раза. Отсюда, наиболее рациональной считается активная хирургическая тактика — еще до появления инфекционных осложнений.

Некоторые авторы занимают промежуточную позицию. Они считают, что больных с небольшими перфорационными дефектами грудного отдела, не сопровождающимися повреждением плевры, можно сначала лечить консервативно. Немедленной операции подлежат большие инструментальные повреждения и спонтанные разрывы. Однако в литературе нет четких критериев, что считать малым повреждением, а что — большим.

По данным J. Н. Briggs и соавт. (1968), М. V. Inberg и соавт. (1971), при инструментальных повреждениях грудного отдела рубцово-измененного пищевода в результате спаечного процесса, ограничивающего распространение инфекции, консервативное лечение дает хорошие результаты.

Таким образом, ясно, что до настоящего времени нет единого взгляда на показания к хирургическому лечению.

Причиной этого является то, что одни авторы определяют свою тактическую позицию, исходя из вида повреждения, другие — из его величины, третьи — его локализации и так далее, не оценивая в комплексе всех данных о больном.

После анализа собственных клинических наблюдений мы можем выделить следующие абсолютные показания к срочному оперативному вмешательству:

1) закрытые и открытые повреждения пищевода в результате тупой травмы, нанесения резаных, колотых ран и огнестрельных ранений;

2) большие продольные разрывы любой локализации вследствие действия струи газа, спонтанные, гидравлические разрывы, разрывы при кардиодилатации и использовании зондов-баллонов;

3) проникающие повреждения инородными телами, находившимися в просвете пищевода более 24 ч;

4) проникающие инструментальные разрывы, сопровождающиеся образованием ложного хода более 2 см;

5) проникающие повреждения абдоминального отдела пищевода;

6) повреждения любого характера в сочетании с повреждением плевры;

7) повреждения любого характера, осложнившиеся образованием абсцесса или флегмоны околопищеводной клетчатки шеи или клетчатки средостения.

Как видно из первых трех пунктов, показанием к хирургическому лечению служат чисто этиологические моменты, в остальных пунктах критерием являются морфологические особенности повреждения, правда, в значительной степени обусловленные этиологией. Что касается повреждений инородными телами, то консервативное лечение показано лишь при свежих перфорациях, с кратким прибыванием инородного тела в пищеводе.

Следует подробнее остановиться на характеристике ложного хода в параэзофагеальной клетчатке. Она служит критерием при определении показаний к операции у больных с инструментальными повреждениями, которые у нас составляли большинство. На основании клинического опыта был выработан дифференцированный подход.

Повреждение пищевода, обнаруживаемое рентгенологически в виде затекания контрастного вещества за пределы стенки на 1,5—2 см, давало возможность назначить консервативное лечение при условии тщательного динамического наблюдения. Важное значение для определения тактики имел факт хорошего опорожнения образовавшегося депо контрастного вещества при последующих глотках воды; именно в таких случаях мы обычно и назначали консервативное лечение.

Затекание контрастного вещества более чем на 2 см должно служить показанием к оперативному лечению, несмотря на отсутствие клинических признаков абсцедирования. Промедление с операцией у 19 больных привело к серьезным осложнениям, 12 из них умерли. Тактика при инструментальном повреждении рубцово-измененного пищевода должна быть несколько иной.

Нами наблюдались 28 больных с инструментальными разрыв вами грудного отдела рубцово-суженного пищевода; 5 из них было проведено консервативное лечение. Длина ложного хода в эт$£ случаях была от 3 мм до 8 см. У 2 больных депо контрастною вещества было стойким и не опорожнялось при последующим глотках. Несмотря на это, склеротические изменения клетчатки средостения отграничили воспалительный процесс и больные выз| доровели при проведении интенсивной консервативной терапии.

Больные с повреждением рубцово-измененного пищевода с длиной ложного хода более 3 см подлежат оперативному лечению (кроме того, при такой длине ложного хода весьма вероятно повреждение медиастинальной плевры). Правда, следует отметить, что у нескольких больных, получавших в прошлом в других лечебных учреждениях консервативное лечение по подводу перфораций бужом грудного отдела пищеводамы обнаруживали на рентгенограммах «дорожку» инкапсулированного в средостении сульфата бария длиной до 8—10 см. Однако сколько больных при подобной лечебной тактике умирают в различных лечебных учреждениях, остается невыясненным. Больные со сквозными повреждениями абдоминального отдела пищевода, проникающими в брюшную полость, подлежат срочному оперативному вмешательству.