Дифференциальная диагностика повреждений пищевода

date18.07.2014 "Повреждения пищевода" authorАвтор: Б.Д. Комаров

При открытой травме шеи и грудной клетки диагноз повреждения пищевода устанавливают во время первичной хирургической обработки. Интраоперационные повреждения пищевода также обнаруживают, как правило, во время операции. Повреждения пищевода при закрытой травме груди можно диагностировать только рентгенологически, так как в клинической картине превалирует шок.

Симптоматику, сходную с перфорацией шейного отдела пищевода, дает травматический эзофагит, возникающий вследствие эндоскопических манипуляций. Однако при травматическом эзофагите не наблюдается подкожной эмфиземы и рентгенологическая картина будет иной.

Клиническая картина разрыва грудного отдела пищевода может напоминать многие острые заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и грудной стенки, возникновение которых сопровождается сильной болью (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, межреберная невралгия). Клиническая картина закрытой травмы груди с разрывом пищевода похожа на разрыв диафрагмы. Данные физикального обследования (тахикардия, гипотония, жидкость и воздух в плевральной полости), а также дальнейшее течение процесса (нарастание интоксикации, повышенная температура тела) не позволяют провести дифференциальный диагноз разрыва пищевода с большинством вышеуказанных заболеваний. Однако четкий анамнез (рвота при спонтанных и гидравлических разрывах, инородное тело или эндоскопические манипуляции) дают возможность заподозрить травму пищевода. Подозрение на травму пищевода отвергается или подтверждается после рентгенологического исследования. Если данные его сомнительны, то следует провести эзофагоскопию.

Разрыв нижней трети грудного и абдоминального отделов пищевода сопровождается симптоматикой, которая подобна клинической картине перфорации полых органов брюшной полости, в частности прободной язвы желудка. Мы считаем, что дифференциальную диагностику при разрывах пищевода следует проводить не только с такими заболеваниями, как тромбоэмболия легочных артерий и ущемленная диафрагмальная грыжа, но и с острыми заболеваниями органов брюшной полости (перфорация полого органа, острый панкреатит, острый холецистит, мезентериальный тромбоз).

Данные, полученные при рентгенологическом исследовании, необходимо оценивать только в комплексе с результатами клинического, инструментального и лабораторного исследования. Подтверждением могут служить 2 редких наблюдения спонтанной эмфиземы средостения. Приводим одно из них.

Больной Г., 29 лет, поступил в институт 20. 01.1977 г. с жалобами на боль в груди, затруднение дыхания, увеличение в размерах шеи, высокую температуру. Заболел 15.01, когда появился кашель, озноб, температура тела повысилась до 40,5°С. Обратился в поликлинику 17.01.1977 г. Был поставлен диагноз гриппа. Во время очередного приступа кашля 18.01 почувствовал сильную боль в верхней половине грудной клетки, тотчас образовалась припухлость на шее.

При поступлении: состояние больного тяжелое, эйфория, умеренный цианоз кожных покровов. Пульс 112 в минуту, число дыханий 32, на лице, шее и верхней половине грудной клетки до уровня сосков обширная подкожная эмфизема. Вследствие крепитации спереди дыхание прослушивается слабо, сзади выслушивается над всеми отделами. Количество лейкоцитов 22,8-109/л, э. 1, ю. 2, п. 33, с. 54, лимф. 5, мои. 3%, выраженная токсическая зернистость нейтрофилов.

При рентгенологическом исследовании: обширная эмфизема средостения, мягких тканей шеи и грудной стенки. В плевральных полостях воздуха нет. Правосторонняя прикорневая пневмония. При исследовании с контрастным веществом данных за повреждение глотки или пищевода не получено. Повреждение пищевода исключено также при фиброэзофагоскопии. Выздоровление после противовоспалительной терапии.

Спонтанная эмфизема средостения — довольно редкая патология. В зарубежной литературе она носит название синдрома Хеммана, по имени автора L. Hamman, опубликовавшего в 1939 г. свое сообщение о данной патологии. Причину ее возникновения связывают с резким повышением внутриальвеолярного давления при сниженном альвеолярном кровотоке [Bard R. et al., 1975].

Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика острого медиастинита, возникшего вследствие травмы пищевода и хронического склорозирующего медиастинита. Склерозирующий медиастинит, являясь исходом неспецифической пневмонии и других длительных воспалительных процессов в грудной полости и средостении, характеризуется диффузной инфильтрацией средостения [Thomas G., 1963], на фоне которой могут определяться очаги кальциноза. Их легко можно спутать с затеканием контрастного вещества за пределы стенок пищевода, если не обратить на них должного внимания при обзорной рентгеноскопии средостения.

Сроки установления диагноза при инструментальных повреждениях представлены в табл. 2. В ней учтены только те повреждения, которые произошли в институте. Диагноз гидравлического разрыва пищевода во всех 4 случаях поставлен в первые 3 ч после поступления. Диагноз спонтанного разрыва прижизненно распознан в 1 наблюдении из 2, через 6 ч после поступления.

При анализе клинических наблюдений установлено, что в случаях поздней диагностики причина ее была обусловлена или отступлением от принятой в институте тактики обследования больных (контрольное рентгенологическое исследование в первые 2 ч после инструментального исследования жесткими инструментами или бужирования), или ошибочным рентгенологическим заключением.

Многие авторы указывают на значительный процент поздней диагностики. Так, R. Sailer и соавт. (1970) отмечают, что даже при ятрогенных перфорациях, в 87% случаев операция производилась в поздние сроки, хотя ятрогенные повреждения всегда происходят в госпитальных условиях, где есть все предпосылки для ранней диагностики [Johnson J. et al., 1968].

По данным М. Inberg и соавт. (1971), в большинстве наблюдений спонтанных разрывов диагноз был поставлен позже 24 ч. Из 24 больных со спонтанным разрывом пищевода правильный диагноз был поставлен только у 8, а 16 больных умерли с недиагностированным разрывом [Wilson R. F. et al., 1971].

Таблица - Сроки установления диагноза у больных с инструментальными повреждениями пищеводаДанные о сроках установления диагноза перфораций пищевода различной этиологии, включая перфорации инородными телами, опубликовали М. R. Keighley и соавт. (1972). В первые 6 ч после разрыва диагноз был установлен у 25% больных, от 6 до 24 ч — также у 25%, от 24 до 48 ч — у 25% больных и от 48 ч и более — еще у 25%. Таким образом, у 50% больных диагноз был установлен позднее 24 ч.

Вместе с тем своевременная диагностика повреждений пищевода — важное условие оказания эффективной лечебной помощи у этой категории больных. Нельзя не отметить, что в Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского разрывы пищевода диагностируют в более ранние сроки, чем во многих других лечебных учреждениях (см. табл. 2). Это, безусловно, связано с концентрацией больных с инородными телами пищевода и правильной организацией оказания помощи.