Классификация повреждений пищевода. Ч. 2

Спонтанные разрывы пищевода. Впервые эту патологию, согласно V. J. Derbes и соавт. (1956), описал Н. Boerhaave в 1724 г. Если до 1952 г. в литературе было известно о 102 наблюдениях этой патологии, то к 1960 г. их насчитывалось уже около 250 [Hochberg L. A. et al., 1961]. Число наблюдений продолжает неуклонно нарастать, причем изредка их описывают даже детские врачи. По данным I. A. Aaronson и соавт. (1975), к 1975 г. опубликовано 12 наблюдений спонтанных разрывов пищевода у новорожденных.

Более 80% спонтанных разрывов происходит у мужчин в возрасте 50—60 лет. Большинство авторов считают, что при спонтанном разрыве фактор резкого повышения внутрипищеводного давления является непременным. Придается значение также предшествовавшим изменениям стенки пищевода, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при которой имеется и недостаточность кардии, и выраженное воспаление, а иногда даже язвенные изменения пищеводной стенки.

Если во время рвотных движений, когда одновременно происходят раскрытие эзофагокардиального сфинктера, резкое напряжение мышц брюшного пресса, сокращение диафрагмы и мышечной оболочки желудка, а глоточно-пищевэдный сфинктер остается плотно закрытым, то происходит продольный разрыв нижней трети грудного отдела пищевода. Это может произойти при произвольных попытках сдержать рвоту или при нарушенной координации вышеуказанных сфинктеров в результате сильного алкогольного опьянения, заболевания ЦНС.

Разрывы пищевода иногда переходят на кардиальный отдел желудка, что дает основание некоторым авторам отождествлять такой механизм спонтанного разрыва с механизмом синдрома Маллори — Вейсса, который можно рассматривать как неполный разрыв кардиального отдела желудка, а иногда и пищевода, сопровождающийся пищеводно-желудочным кровотечением. Однако в отличие от желудка, в котором первоначально разрывается слизистая оболочка при резком повышении внутрипищеводного давления, как показали экспериментальные работы Т. Kjnsella (1948) и S. A. Macler (1952), первой рвется мышечная оболочка пищевода. I. N. Marks (1968) в связи с этим отмечает, что на данном этапе разрыв может остановиться и тогда можно говорить об интрамураль-ной расслаивающей гематоме пищевода. О подслизистых разрывах пищевода сообщали также и другие авторы.

Для разрыва слизистой оболочки пищевода требуется большее усилие, так как она весьма эластична и подвижна за счет выраженного подслизистого слоя.

N. W. Tompson и соавт. (1967) полагают, что могут наблюдаться двухмоментные разрывы, когда в первый момент разрывается более слабая мышечная оболочка с образованием интрамуральной гематомы, а через некоторое время происходит разрыв слизистой оболочки с классической картиной спонтанного разрыва пищевода.

Мы наблюдали 2 больных со спонтанными разрывами пищевода, возникшими у мужчин в возрасте 36 и 42 лет, страдавших хроническим алкоголизмом. Ввиду редкости спонтанных разрывов пищевода (в нашей стране их описано всего около 10), приводим одно из наблюдений.

Больной П., 42 лет, доставлен 02.08.1976 г. бригадой скорой помощи с подозрением на острое отравление суррогатами алкоголя. При поступлении состояние тяжелое. Предъявляет жалобы на резкую боль в правой половине грудной клетки, одышку. Отмечает, что за 2 ч до поступления внезапно началась резчайшая боль в правой половине грудной клетки. За 7 ч до возникновения боли выпил флакон жидкости для окраски волос. Объективно: кожные покровы бледные, влажные и холодные. Цианоз лица, акроцианоз. Ортопноэ (число дыханий 32 в минуту). Справа дыхание ослаблено, слева не прослушивается. Число сердечных сокращений 120 в минуту, температура тела 36,7°С. При рентгенологическом исследовании: тотальный левосторонний пневмогидроторакс. Во время пункции из левой плевральной полости эвакуировано 2,2 л мутной коричневой жидкости с неприятным запахом, после чего состояние больного несколько улучшилось.

Несмотря на категорическое запрещение приема жидкости через рот, больной выпил около 2 л воды, состояние его тотчас резко ухудшилось. При повторном рентгенологическом исследовании вновь обнаружен левосторонний гидропневмоторакс до уровня II ребра со смещением органов средостения вправо. Обращено внимание на эмфизему средостения. При приеме взвеси сульфата бария большая часть его через дефект в стенке пищевода проникла в левую плевральную полость.

Предложена срочная операция, на которую больной дал согласие только через 9 ч. Смерть наступила на операционном столе. Разрыв локализовался, как и в большинстве наблюдений других авторов, чуть выше кардии по заднелевой стенке. При гистологическом исследовании: признаки предшествовавшего хронического эзофагита отсутствуют, однако налицо имелась острая диффузная флегмона пищевода и окружающей клетчатки.

По данным W. Wichern (1970), из 19 наблюдений спонтанных разрывов медиастинальная плевра не была повреждена всего в 3 случаях. Согласно данным некоторых авторов, в 7% случаев происходит одновременное повреждение плевры справа и слева. К. A. Mansour и соавт. (1973) приводят наблюдение спонтанного разрыва пищевода с одновременным разрывом перикарда, развитием гнойного перикарда и тампонады сердца. В большинстве случаев разрывы локализуются в наддиафрагмальном отделе, хотя некоторые авторы сообщают о другой локализации (шейный отдел, среднегрудной, абдоминальный отделы). По данным R. A. Harma (1968), в 95% случаев происходит разрыв заднелевой стенки, в 5%—правой. Большинство авторов отмечают косопродольное направление разрыва. Гидравлические разрывы пищевода. В литературе нам удалось найти только одну работу В. A. Conte (1966), где автор сообщил о 2 наблюдениях разрыва пищевода при усиленных глотках у женщин 38 и 70 лет с обтурацией дистального отдела пищевода.

У наблюдавшихся нами 4 больных в раннем детстве был ожог пищевода каустической содой. Непосредственной причиной разрыва у 3 больных явился прием жидкости с целью устранения обту-рации пищевода пищей. Больные делали большие глотки воды или лимонада и одновременно надавливали рукой на область шеи. У 1 больного произошла обтурация суженного пищевода густой взвесью сульфата бария при исследовании пищевода в поликлинике. Больной по совету рентгенолога принял большое количество воды и, натуживаясь, старался вызвать рвотные движения.

Во всех наблюдениях обнаружен продольный разрыв длиною от 4 до 6 см правой стенки пищевода непосредственно выше места обтурации. Разрыв имел ровные линейные края, стенка пищевода на большом протяжении была пропитана кровью и имела признаки хронического послеожогового эзофагита.

Повреждения пищевода сжатым газом. Такие разрывы описаны как отечественными, так и зарубежными авторами. При попадании в ротоглотку сильной струи сжатого газа (из кислородного баллона, компрессора, при холостом выстреле) непроизвольно открывается глоточно-пищеводный жом. Резко возросшее внутрипищеводное давление при закрытом эзофагокардиальном сфинктере приводит к продольному разрыву пищевода.

Повреждения пищевода при ранениях груди и шеи. Огнестрельные ранения грудного отдела пищевода в клинической практике наблюдаются чрезвычайно редко, так как одновременное повреждение позвоночника, аорты, крупных венозных стволов и сердца приводит пострадавших к гибели на месте травмы. И. С. Колесникову и соавт. (1950) во время Великой Отечественной войны удалось наблюдать всего 3 раненых с повреждением пищевода.

В мирное время открытые повреждения грудного отдела пищевода наблюдаются еще реже. Н. Н. Кан-шин в начале 1980 г. в одной из больниц успешно оперировал больного, получившего огнестрельное ранение грудного отдела пищевода и верхней доли левого легкого. По данным судебно-медицинских вскрытий, среди погибших от торакальной и торакоабдоминальной травмы пищевод оказывается поврежденным в 2,6% случаев.

Повреждения пищевода в шейном отделе описываются также в виде единичных случаев, особенно изолированные ранения его. В Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского наблюдались 19 больных с ранениями шейного отдела пищевода холодным оружием. Лишь у 1 больного оно было изолированным (нож, скользнув в момент ранения по наружной поверхности нижней челюсти и пройдя между стенкой глотки, сосудистым пучком и щитовидной железой, проник на уровне С6 позвонка в пищевод). Продольная рана пищевода была ушита в ранние сроки после повреждения. Больной выздоровел. У остальных 18 пострадавших одновременно была повреждена и трахея (выздоровели 8 больных). У 1 больного имелось огнестрельное ранение пищевода, с обширным разрушением шейного отдела позвоночника, спинного мозга и гортани. Смерть наступила через 7 ч после травмы от разрушения спинного мозга.

Если при ранении пищевода пострадавший не погибает на месте травмы или в ближайшие сроки после нее от повреждения окружающих анатомических образований, то в дальнейшем из-за инфицирования околопищеводной клетчатки обычно бурно развивается нагноительный процесс, имеющий гнилостный характер. Повреждения шейного отдела пищевода, даже сопровождающиеся обширным разрушением тканей, могут протекать несколько легче.

Спасти пострадавшего, как правило, может лишь своевременно произведенная операция. Однако в казуистически редких случаях возможно самоизлечение ранения пищевода без хирургического вмешательства. А. А. Вишневский и М. И. Шрайбер (1962) также отмечают, что изредка при сквозных пулевых ранениях глотки и пищевода наступает быстрое склеивание ра­невых отверстий с дальнейшим неосложненным течением. Однако разрушительная сила современного оружия не оставляет возможностей для самоизлечения огнестрельных ран пищевода. Даже при ушитых ранах пищевода вследствие несостоятельности швов часто наблюдаются наружные пищеводные, пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные, пищеводно-торакальные свищи и рубцовые сужения пищевода.

Повреждения пищевода при закрытой травме груди и шеи. В связи с наблюдаемым учащением закрытой травмы груди из-за роста дорожно-транспортных аварий, при падении с высоты возрастает частота травматических разрывов пищевода. J. Borrie (1969) опубликовал, по данным литературы, 36 подобных наблюдений (у 18 пострадавших разрыв локализовался выше уровня бифуркации трахеи, у 18 — ниже; умерли 14 больных).

По материалам отделения № 3 Московского бюро судебно-медицинской экспертизы, среди 2879 погибших в результате закрытой торакальной и торакоаб-доминальной травмы разрыв пищевода обнаружен 13 раз (0,45%). Кроме того, мы располагаем 2 клиническими наблюдениями. Из этих 15 случаев лишь в 1 случае разрыв локализовался выше бифуркации трахеи, а у 14 он произошел в наддиафрагмальном отделе, причем у одного погибшего имелся полный отрыв пищевода от желудка.

В большинстве случаев разрыв бывает линейным, длиной от 1 до 8 см, и имеет продольное направление. Механизм разрыва заключается в резком повышении внутрипищеводного давления и сходен с механизмом при действии сжатого воздуха или механизмом при спонтанном и гидравлическом разрывах. Немаловажное значение имеет поступление содержимого из сдавленного желудка в пищевод.

Повреждения пищевода при закрытой травме шеи относятся к области казуистики. Нам удалось найти сообщения всего о 5 наблюдениях [Марков Н.— 1 наблюдение (1916), Вагнер Е. А. и др.— 1 наблюдение (1969), Чиссов В. И.—2 наблюдения (1976), Gill A. J.— 1 наблюдение (1969)].

Повреждения пищевода при хирургических операциях. Шейный отдел пищевода может быть поврежден при трахеостомии. Причиной повреждения передней стенки пищевода при этом является поспешность и грубость вмешательства. Мы наблюдали одного больного с пищеводно-трахеальным свищом, образовавшимся после нижней трахеостомии, произведенной при асфиксии. Непосредственное повреждение пищеводной стенки в момент трахеостомии следует отличать от пролежня трахеи и пищевода манжетой трахеостомической трубки.

Кроме того, шейный отдел пищевода может быть поврежден при операциях на щитовидной железе, особенно по поводу загрудинного зоба или рака щитовидной железы.

Мы наблюдали 2 больных, переведенных из других учреждений. У 1 больной, оперированной по поводу рака щитовидной железы, вместе с капсулой железы была иссечена левая стенка пищевода на протяжении 4 см. Дефект был ушит. В последующем вследствие обширного метастазирования рака щитовидной железы больная умерла. Одна больная с повреждением левой стенки шейного отдела пищевода при струмэктомии выздоровела после ушивания раны пищевода.

Причиной такой травмы являются недостаточный обзор операционного поля, грубое захватывание тканей кровоостанавливающими зажимами и измененные анатомические соотношения в результате патологического процесса.

Грудной отдел пищевода может быть поврежден во время вмешательства на легком, трахее, бронхах, при удалении опухоли средостения. Сюда же можно отнести случайные повреждения слизистой оболочки пищевода при удалении лейомиомы пищевода. В Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского в последние годы были переведены для лечения 2 таких больных.

У первой больной во время удаления лейомиомы средней трети грудного отдела пищевода слизистая оболочка была повреждена на значительном протяжении (около 6 см). Произведено ушивание дефекта слизистой оболочки и ушивание измененной мышечной ткани с дренированием плевральной полости. В последующем вследствие несостоятельности швов возникли медиастинит и правосторонняя эмпиема плевры, поддерживаемые пищеводно-плевральным свищом. Больная переведена в институт в состоянии крайнего истощения и гнойной интоксикации и погибла. Второй больной после дренирования ограниченной эмпиемы плевры выздоровел.

С 1977 г. находился под наблюдением онколога по месту жительства по поводу лейомиомы средней трети грудного отдела пищевода. При динамическом рентгенологическом и эндоскопическом наблюдении отмечено увеличение размеров опухоли, вследствие чего направлен в стационар для оперативного лечения.

При фиброэзофагоскопии: на расстоянии 30 см от резцов на переднелевой стенке неправильной формы опухолевидное образование размером 1,5 х 1 см, плотноэластической консистенции, четкими контурами и неизмененной слизистой оболочкой над ним.

26.03. 1980 г. правосторонняя торакотомия в седьмом межреберье. Ревизия пищевода; при пальцевом исследовании определить опухоль не удалось. Произведена интраоперационная фибро-эзофагоскопия. Опухоль выделена из стенки пищевода со значительными трудностями, при этом был вскрыт просвет пищевода на протяжении 1 см. На поврежденную слизистую оболочку наложено 2 ряда швов атравматичной иглой. Герметизм швов подтвержден интраоперационной фиброэзофагоскопией, а также с помощью воздушной пробы. Плевральная полость и средостение дренированы 2 дренажами. На 3-й сутки диагностирована несостоятельность швов пищевода. Наложена гастростома по Витцелю. Больной переведен в Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского 09.04.1980 г., где произведено активное дренирование ограниченной эмпиемы плевры справа и дренирование зоны пищеводно-плеврального свища. Выздоровление.

Интраоперационному повреждению пищевода при торакальных операциях может способствовать хронический воспалительный процесс, нарушающий топографоанатомические соотношения органов и вызывающий их смещение, затрудняя ориентировку при мобилизации органов. Иногда мобилизация служит причиной расстройства кровоснабжения стенки пищевода и возникновения свища в послеоперационном периоде.