18.07.2014
"Путешествие в мир фармакологии"
Автор: Ю.Ф. Крылов
Одним из наиболее распространенных заболеваний нашего времени является гипертоническая болезнь. Распространенность гипертонии составляет от 10 до 20% всех болезней. Ввиду вызываемого ею риска сосудистых заболеваний мозга, сердца и почек гипертензия, несомненно, представляет одну из важнейших проблем медицины.
Под термином «гипертоническая болезнь», или «артериальная гипертензия», чаще всего подразумевается хронически повышенное систолическое и (или) диастолическое артериальное (кровяное) давление.
Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделяет три типа кровяного давления: высокое, пограничное и нормальное.
В миллиметрах ртутного столба это соответствует:
I. нормальное — систолические — 140 и ниже, диастолическое — 90 и ниже
(оба параметра должны находиться в указанных пределах);
II. пограничное — систолическое— 141—150, диастолическое — 91—94
(оба или один из параметров лежит в указанных пределах);
III. высокое — систолическое—160 и выше, диастолическое — 95 и выше
(оба или один из параметров лежит в указанных пределах).
Наиболее серьезными осложнениями гипертонической болезни являются инсульт, инфаркт миокарда, стенокардия и почечная недостаточность.
Гипертензию часто называют «тихой убийцей»; ее проявления не всегда заставляют больного обращаться за помощью к врачу. Головная боль, частый спутник этой болезни, устраняется или уменьшается болеутоляющими средствами или же со временем больной свыкается с ней, как с печальным, но неизбежным спутником.
Что же касается легких форм с незначительно повышенным давлением, то многие больные считают, что лечение в этом случае не обязательно, в обрекают себя на риск, ничуть не меньший, чем при явной гипертензии. Именно эти формы гипертонической болезни с несколько повышенным артериальным давлением часто называются игнорированным убийцей, так как последствия их такие же тяжелые.
Пациентам с любыми формами гипертонической болезни прежде всего рекомендуется: бросить курить, исключить прием спиртных напитков, уменьшить прием поваренной соли, исключить физические и психологические стрессы, Кстати, имеющиеся данные о том, что психологические факторы играют первостепенную роль в возникновении гипертензии у человека, скорее впечатляют, чем убеждают в этом. В течение многих лет интерес врачей концентрировался на таких больных гипертонией, которые часто описывались как люди, недостаточно уверенные в себе или проявляющие почти неконтролируемую враждебность, агрессивность и беспокойство. Однако при статистической обработке корреляция между невротизацией и уровнем артериального давления оказывается незначительной. Данные многочисленных исследований указывают на повышенную частоту гипертензии у людей, мало удовлетворенных своей работой, и у лиц, с большим трудом приспосабливающихся к роли, определяемой условиями работы, а также у людей, занятых работой, предъявляющей повышенные требования.
Стратегия фармакотерапии по отношению к гипертонической болезни базируется на том, что риск сосудистых осложнений и смерти непрерывно возрастает с повышением артериального давления и количество осложнений и летальных исходов возрастает даж€ при умеренном повышении давления.
Таким образом, эффективное лечение гипертонической болезни является важной частью программы, направленной на снижение сердечно-сосудистых заболеваний, так как любое повышение артериального давления в значительной степени увеличивает заболеваемость и смертность.
Лечение гипертонической болезни до настоящего времени остается симптоматическим, поскольку применяемые лекарственные средства, понижая артериальное давление, не воздействуют на причину заболевания. И все же, несмотря на недостатки подобной терапии и сложности, связанные с длительностью их применения, в настоящее время общепризнано, что при снижении артериального давления у гипертоников осложнения со стороны сердца, мозга и почек в значительной мере предупреждаются или отодвигаются и тем самым продлевается жизнь больных.
Каждый человек, знающий о том, что у него повышено артериальное давление, должен стремиться к его нормализации. В начальных стадиях болезни во многих случаях оказывается достаточным принимать успокаивающие средства, избавиться от избыточного веса, бросить курить, злоупотреблять спиртными напитками и заниматься менее напряженной работой.
В большинстве же случаев данного заболевания применение лекарственных средств для снижения артериального давления (гипотензивные средства) неизбежно.
Следует заметить, что, начав лечение, его придется, возможно, продолжать в течение всей жизни. К сожалению, своевременно начатое лечение может предупредить или отдалить развитие осложнений, но не замедляет процесса развития атеросклероза.
Больные, недавно перенесшие инфаркт миокарда или инсульт, должны применять гипотензивные средства с большой осторожностью, так как быстрое понижение артериального давления может значительно ухудшить их состояние.
Практически уровень артериального давления в процессе лечения должен по возможности приближаться к нормальному. В большинстве случаев это означает, что диастолическое давление должно находиться на уровне около 80—90 мм рт. ст. Однако у лиц старческого возраста, у больных с нарушенной функцией почек, а также при стенокардии и нарушениях мозгового кровообращения допустимо, чтобы давление находилось на более высоком уровне, чтобы избежать неприятных симптомов и вероятных осложнений.
Если применение какого-либо препарата или его комбинации с другими позволило достичь желаемого уровня давления, сохраняемого в течение длительного времени, тогда этот препарат или комбинация препаратов может считаться оптимальным для данного больного.
Следует помнить, что больной не должен самостоятельно изменять рекомендованный врачом препарат и режим лечения во избежание осложнений. Так, при длительном применении гипотензивных средств, действующих на различные отделы сердечно-сосудистой системы, происходит постепенная адаптация организма к ним. Поэтому резкое прекращение приема данного препарата может вызвать опасные ответные реакции организма с повышением артериального давления и даже кровоизлиянием в мозг.
Как правило, лечение гипертонической болезни проводится с применением хорошо известных больному препаратов, и замена их производится только в том случае, если они оказались неэффективными или же появились серьезные побочные явления.
Умеренное ограничение поваренной соли не только усиливает эффект лекарственной терапии гипертонической болезни, но и уменьшает потерю калия организмом. Поэтому ограничение потребления соли является частью общепринятого комплекса лечебных мероприятий при гипертонической болезни.
Наконец, каждый врач должен подбирать те лекарственные средства, которые вполне доступны для больного, а не выписывать самое новейшее, о котором сам он знает лишь понаслышке. Кстати, это пожелание относится не только к лекарственным средствам для лечения гипертонической болезни.
Лекарственные средства, применяемые для лечения лиц, страдающих гипертонической болезнью, действуют на артериальное давление за счет снижения сердечного выброса и уменьшения общего сопротивления периферических сосудов. В зависимости от механизма лечебного (гипотензивного) действия их можно условно подразделять на несколько групп.
I. Действующие непосредственно на гладкую мускулатуру артериол и венул (прямые вазодилятаторы)
1) дигидралазин (непрессол, непрезолин);
2) дибазол;
3) натрия нитропруссид (ниприд, нанипрусс);
4) нифедипин (коркнфар);
5) корватон (сиднофарм).
II. Действующие на артериальное давление за счет влияния на различные звенья нервной регуляции сосудистого тонуса (непрямые вазодилятаторы):
1) резерпин;
2) клофелин (клонидин, гемитон, катаперсан);
3) метилдофа (допегит, альдомет);
4) празозин (пратосол);
5) анаприлин (обзидан, индерал);
6) окспренолол (транзикор);
7) дигидроэргокристин.
III. Мочегонные препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни:
1) дихлотиазид (гипотиазид, эзидрекс);
2) фуросемид (лазикс);
3) хлорталидон (гигротон);
4) клопамид (бринальдикс)’.
В настоящее время широкое распространение получили комбинированные препараты, содержащие фиксированное количество веществ с различным механизмом действия. Преимуществом таких препаратов является возможность уменьшения общего количества применяемых таблеток, так как при лечении больных гипертензией часто назначают несколько гипертензивных средств одновременно. Наиболее известны следующие комбинированные гипотензивные препараты:
1) адельфан (таблетки, содержащие резерпин и дигидралазин);
2) адельфан эзидрекс, или трирезид ‘(содержит резерпин, дигидралазин и дихлотиазид);
3) адельфан эзидрекс К, или трирезид К (драже, содержащие резерпин, дигидралазин, дихлотиазид и калия хлорид);
4) бирезид (содержит резерпин и дихлотиазид);
5) бринердин или кристепин (драже, содержащие резерпин, дигидроэргокристин и клопамид);
6) тразинтензин (содержит окспренолол и хлорталидон) ;
7) трипресс (содержит окспренолол, дигидралазин , и хлорталидон).
Следует отметить, что любое лекарственное средство для лечения гипертонической болезни не должно уменьшать кровотока в жизненно важных органах, таких, как мозг, почки, сердце, и не должно вызывать токсических эффектов. Кроме того, к препарату или комбинации препаратов не должна развиваться устойчивость при длительном применении.
Под ишемической болезнью сердца (ИБС) понимается несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями кровоснабжения его отдельных областей. Чаще всего она проявляется приступообразным симптомокомплексом — стенокардией. Повторные приступы стенокардии свидетельствуют о хронически протекающей недостаточности кровоснабжения миокарда — ишемической болезни сердца.
ИБС — самое распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы — поражает лиц не только пожилого и среднего, но и относительно молодого возраста. Самым грозным, нередко смертельным ОО ложнением ИБС является инфаркт миокарда.
Как уже говорилось, стенокардия — это не самостоятельное заболевание, а симптом при ишемии мио-карда, развивающийся по нескольким механизмам. Она проявляется при дисбалансе между доставкой кислорода к миокарду и потребностью его в кислороде. Развитие стенокардии и ее клинические варианты тесно связаны с физиологией коронарного кровотока и биохимией миокарда.
Известно, что коронарный кровоток имеет три слабых места. Во-первых, коронарные артерии являются концевыми. У здоровых лиц между отдельными ветвями коронарных артерий очень мало связей, хотя у больных, перенесших инфаркт, развивается большое количество боковых ответвлений.
Во-вторых, в отличие от скелетных мышц ткань миокарда извлекает из крови почти максимально количество кислорода. Насыщение кислородом крови, оттекающей от сердца, в два раза меньше, чем от мышц. В связи с этим при физическом напряжении увеличивающаяся потребность миокарда в кислороде может быть обеспечена только за счет увеличения притока крови по коронарным артериям. Такое увеличение может быть очень ограниченным при уменьшении просвета коронарных артерий.
В-третьих, на доставку крови к миокарду влияют два существенных фактора: гидростатическое давление в аорте и сопротивляемость коронарных сосудов. Последняя зависит от величины просвета коронарных артерий, которая во многом определяется давлением на коронарные сосуды извне со стороны миокарда во время сокращения (систолы) левого желудочка сердца. Таким образом, в отличие от других областей, в которых артериальный кровоток более или менее постоянен, кровь к ткани левого желудочка поступает прерывисто и главным образом во время фазы расслабления (диастолы). Кровоснабжение правого желудочка происходит как во время систолы, так и диастолы. Поэтому в плане обеспечения кислородом правый желудочек по сравнению с левым находится в более выгодном отношении.
Несмотря на такое несовершенство, коронарный кровоток имеет очень большие резервные возможности. Если же по какой-то причине повышение коронарного кровотока не способно удовлетворить увеличивающуюся потребность в кислороде, развивается стенокардия. У каждого больного есть свой предел возможностей коронарного кровотока, при котором развивается стенокардия.
Фармакотерапевтические мероприятия при данном заболевании (ИБС) прежде всего направлены на купирование и профилактику приступов стенокардии. Возможности современной фармакотерапии стенокардии достаточно велики.
Имеющиеся в распоряжении медицины лекарственные средства, их еще называют антиангинальные, либо улучшают коронарное кровообращение, либо воздействуют на метаболизм миокарда, приводя к относительному соответствию кровообращение и потребность миокарда в кислороде.
В соответствии с этим антиангинальные средства подразделяются на две большие группы:
I. Увеличивающие коронарный кровоток за счет расширения коронарных сосудов:
1) нитроглицерин и его лекарственные формы, оказывающие более продолжительное (пролонгированное) действие: сустак, нитронг;
2) эринит (нитропентон);
3) нитросорбит (изосорбит);
4) эуфиллин;
5) лидофлазин (клиниум);
6) курантил (персантин);
7) интенкордин (интенсаин).
II. Увеличивающие способность сердца переносить недостаточное снабжение кислородом (гипоксию) за счет улучшения обменных процессов в миокарде.
Эта группа антиангинальных средств, отличающееся друг от друга по механизму действия и эффективности. Среди них можно выделить подгруппы:
A. Понижают потребность миокарда в кислороде:
1) анаприлин (обзидан, индерал);
2) окспренолол (тразикор);
3) пиндолол (вискен);
4) амиодарон (кордарон).
Б. Повышают устойчивость миокарда к гипоксии и улучшают снабжение его кислородом, облегчают работу сердца:
1) верапамил (изоптин, финоптин);
2) нифедипин (коринфар);
3) дифрил (коронтин, фали-кор);
4) сензит.
B. Повышают энергетический баланс миокарда и оказывают антигипоксическое действие, улучшают коронарное кровообращение:
1) рибоксин (инозин, инозие-F);
2) фосфаден (аденил);
3) АТФ (фосфобион).
Основным средством для ликвидации приступов стенокардии и их предупреждения является нитроглицерин. Больной, страдающий приступами стенокардии, должен постоянно иметь при себе таблетки нитроглицерина и при появлении предвестников приступа принимать их под язык. При приеме нитроглицерина рекомендуется сесть во избежание обморока. Если приступ не купировался через 5 мин, больной может принять еще одну таблетку, но не рекомендуется принимать более трех таблеток в течение 15 мин. Число таблеток в течение суток определяется потребностью в них.
Нитроглицерин или нитросорбит можно использовать для профилактики приступа за 10—15 мин до момента предполагаемого напряжения, например при ходьбе, подъеме в гору, половом акте. Профилактическое действие нитроглицерина и нитросорбита при приеме под язык (сублишвально) наблюдается в течение 30 мин и 2 ч соответственно. Более длительным профилактическим эффектом обладают пролонгированные формы нитроглицерина — сустак (4—5 ч) и нитронг (7—8 ч).
Важную роль в лечении и профилактике стенокардии играют такие факторы, как борьба с избыточной массой тела больного, особенно при ожирении, исключение употребления алкоголя, курения, переедания, а также использование дозированных тренировок с физической нагрузкой под врачебным контролем. Кроме того, важно исключить физические и эмоциональные стрессы. Хорошо известно, что сильное возбуждение и отрицательные эмоции могут провоцировать развитие приступов стенокардии. Человек, считающий, что у него больное сердце, обычно обеспокоен своим состоянием и чувствует облегчение при доверительной беседе с врачом. Важной частью лечения стенокардии является отдых и правильный выбор трудового режима (без тяжелого ручного труда), периодический прием успокаивающих средств. Решение этих вопросов едва ли не более важно, чем использование антиангинальных средств. Хотя в последнем случае, особенно в отношении стенокардии, в улучшении состояния нельзя исключать психологический фактор, когда больному помогает лекарство, которое «помогает» многим больным.
Особенно следует остановиться на «рекомендациях» по приему алкоголя (особенно коньяка) для профилактики приступов стенокардии. Многочисленными экспериментами было установлено, что этиловый спирт не расширяет коронарные сосуды. Угнетая деятельность центральной нервной системы, он приводит к тому, что больной начинает игнорировать стенокардические боли. Это может способствовать еще большему ухудшению кровоснабжения миокарда при физических нагрузках и тем самым увеличивать риск развития инфаркта миокарда. Таким образом, ложное чувство благополучия, которое вызывает прием алкоголя, может оказаться роковым для больного.
Кстати, прием алкоголя противопоказан не только при гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, но и при таком тяжелейшем заболевании, как хроническая или застойная сердечная недостаточность. Лечение этого заболевания отличается от двух предыдущих тем, что основные усилия врача в данном случае направлены на повышение работоспособности больного сердца.
Определение сердечной недостаточности как патологического состояния, при котором сердце не может обеспечить органы и ткани достаточным количеством крови, является очень широким понятием. Так, ранние стадии сердечной недостаточности могут протекать без заметных нарушений кровообращения и без отчетливой клинической симптоматики. Поэтому терапевты под сердечной недостаточностью понимают такое патологическое состояние, при котором вначале выявляется мобилизация защитных механизмов, а затем истощение последних с недостаточным обеспечением организма кровью.
Недостаточность, развивающаяся при различных заболеваниях сердца, может быть следствием перегрузки сердца давлением, перегрузки объемом и непосредственным поражением миокарда. Перегрузка сердца давлением или сопротивлением возникает вследствие препятствия току крови у больных с резким сужением просвета аорты и при гипертонической болезни. Перегрузка объемом возникает в случае обратного тока крови при пороках сердца с недостаточностью клапанов. Смешанная сердечная недостаточность возникает чаще всего при инфаркте миокарда, активном ревмокардите и ревматических поражениях сердечных клапанов.
Современная фармакотерапия больных с сердечной недостаточностью направлена, во-первых, на усиление сократительной способности сердца, во-вторых, на выведение избыточного количества воды из организма, в-третьих, на улучшение питания миокарда.
В арсенале средств для лечения сердечной недостаточности наиболее важное место занимают препараты наперстянки и другие гликозиды, названные сердечными за их избирательное действие на миокард. Несмотря на постоянный поиск новых препаратов, сердечные гликозиды остаются наиболее распространенными до настоящего времени. Конечно, за два столетия практического применения и они претерпели определенные изменения. Так, очищенные препараты сердечных гликозидов оказались безопаснее и эффективнее старых препаратов, приготовленных из растений, и в настоящее время практически полностью их заменили.
Интересна история внедрения сердечных гликозидов в кардиологию.
В 1775 году английский врач, натуралист и поэт Эразм Дарвин (1731—1802) —дед знаменитого Чарлза Дарвина — опубликовал две работы, в которых описал шесть случаев успешного лечения сердечной водянки препаратом из свежих стеблей наперстянки, названной так потому, что ее цветы напоминали пальцы красного цвета. Через десять лет после этого сообщения был опубликован научный трактат молодого английского врача Уильяма Уайтеринга под названием «Сообщение о наперстянке и о некоторых лечебных сторонах ее действия: заметки из практики при лечении водянки и некоторых других заболеваний».
В своей работе, ставшей классическим трудом, пе утратившим своего значения до наших дней, он представил четкое описание лечебных и токсических свойств растений. Уайтеринг вспоминал, что однажды, осматривая пожилую крестьянку, он нашел ее болезнь неизлечимой. Каково же было его удивление, когда через несколько недель оказалось, что больную успешно вылечила какая-то знахарка настоем из двадцати трав. Пытливый врач внимательно изучил «чудодейственный» набор трав, сопоставив его действие со сведениями народной медицины по каждому отдельному растению, и предположил, что основой этой сложной микстуры является наперстянка. Подтверждением этому явились отличные результаты, достигнутые при лечении одной наперстянкой «сердечных отеков» у ректора Оксфордского университета. Успех был достигнут после того, как «самые знаменитые» врачи того времени заявили, что они бессильны в данном случае, и потому он еще больше укрепил Уайтеринга в своем предположении. Так догадка превратилась в уверенность, и наперстянка стала использоваться на благо больных не только в качестве мочегонного, но и общеукрепляющего средства. Именно с этого момента и начинается триумфальное шествие наперстянки по всему миру.
Восхищение свойствами препарата было столь велико, что один из английских врачей заявил: «Я не знаю противопоказаний к назначению наперстянки, за исключением тех случаев, где она не показана». Позже выдающийся советский кардиолог Б. Е. Вотчал добавил, что «имеется лишь одно противопоказание к назначению наперстянки — интоксикация ей».
Правда, еще Уайтеринг предупреждал, что при неправильном применении она может стать сильнейшим ядом. По поводу врачей, игнорировавших это предупреждение и соответственно отравлявших своих пациентов, Уайтеринг писал: «Не знаешь, кому больше удивляться — больным, которые продолжают принимать лекарство, или врачам, которые продолжают его прописывать».
Каков же механизм лечебного действия препаратов наперстянки и других гликозидов при сердечной недостаточности?
Основным фармакологическим эффектом сердечных гликозидов является их непосредственное влияние на миокард. Они повышают силу сокращения мышцы сердца в период систолы. Повышение сократимости сопровождается более полным освобождением желудочков сердца и увеличением ударного объема (количества крови, выбрасываемого при одном сокращении). Увеличивается также способность сердца прокачивать кровь вперед против повышенного периферического сопротивления. В то же время уменьшается продолжительность систолы, что создает условия для увеличения продолжительности наполнения желудочков и отдыха сердца во время диастолы, а также для более экономного расходования энергетических запасов в период короткой и сильной систолы.
Таким образом, сердечные гликозиды не увеличивают продукцию энергии в миокарде, а улучшают процесс ее утилизации (превращение химической энергии в механическую). Поэтому после приема сердечных гликозидов миокард может производить одинаковую работу при меньшей затрате энергии и потребления кислорода или выполнять большую работу при одинаковой затрате энергии, чем без них. В связи с этим сердечные гликозиды и являются кардиотоническими средствами. Они как бы берут на себя роль хорошего эконома у расточительного хозяина. При этом количество гликозидов, необходимое для успешного лечения, относительно мало, но для поддержания лечебного эффекта требуется непрерывный, а для некоторых больных пожизненный прием этих препаратов.
Увеличение сердечного выброса происходит не только при клинически явной недостаточности сердца, но и при ее скрытой форме, наблюдающейся у лиц с заболеваниями сердца, но находящихся в состоянии компенсации за счет достаточного функционального резерва миокарда. Кстати, сердечные гликозиды повышают экономичность и эффективность не только больного, но и здорового сердца. Однако больное сердце все же более чувствительно к ним по сравнению со здоровым.
Хорошей иллюстрацией этого является случай, когда здоровая женщина приняла с целью самоубийства смертельную для больных с недостаточностью сердца дозу сердечного гликозида и отделалась лишь испугом.
Именно поэтому большинство кардиологов считают, что наиболее чувствительными к наперстянке являются те больные, которые больше всего в ней нуждаются.
Одним из самых ярких проявлений действия сердечных гликозидов является усиленный диурез у больных с отеками при декомпенсации сердечной деятельности.
Кстати, в медицину препараты наперстянки вошли именно как мочегонные средства, хотя повышение диуреза у больных с отеками при лечении сердечными гликозидами является следствием улучшения кровообращения в почках в результате увеличения сердечного выброса.
В настоящее время наиболее широко применяются лишь немногие: адонизид, строфантин, дигитоксин, дигоксин, коргликон и целанид. При этом часть их обладает быстрым и непродолжительным действием (строфантин), а другая — замедленным и длительным (дигитоксин).
Уже упоминавшийся Б. Е. Вотчал считал, что из всех сердечных гликозидов «строфантин — одно из лучших, а может быть, и самое лучшее средство в наиболее тяжелых и острых случаях сердечной недостаточности». К этому следует добавить, что гликозиды, которые обладают замедленным и продолжительным действием, являются незаменимыми для поддерживающей терапии. Как правило, для успешного лечения сердечной недостаточности врачу необходим» иметь лишь по одному препарату из каждой группм. Остальное же зависит от его опыта и искусства.
Таким образом, «лучшими» являются те из сердечных гликозидов, свойства которых (и положитльные, и отрицательные) хорошо известны лечащему врачу. Последний, желая добиться хороших pезультатоя, должен применять эти препараты достаточно осторожно, но без излишней боязни.
Основной причиной продолжительного дейстпмя сердечных гликозидов, полученных из различных видов наперстянки (дигоксин, дм: нтсксщ), являются вд медленная биотрансформацй:; в вечен*, прочная фиксация на белках крови р сочетания е медленным выведением через почки ь желудочно-кишечный тракт.
В противоположность этому гликозиды типа строфантина довольно быстро выводятся из организма в неизменном виде (в течение 4—5 ч выделяется от 70 до 90% введенной дозы), практически не связываются с белками крови и потому не накапливаются в организме при повторном введении. Кроме того, гликозиды типа строфантина очень плохо всасываются из кишечника, и потому приходится их вводить в форме инъекций, тогда как препараты типе наперстянки обычно принимаются внутрь. Но недостатки двух типов сердечных гликозидов могут быть устранены при их комбинированном применении. При этом лечение начинается с инъекций быстродействующего строфантина или препарата, близкого ему по свойствам, а затем переходят к длительному приему внутрь препаратов типа наперстянки, которые характеризуются продолжительностью действия.
ЛекарстваВ этом отношении показательна табл. 2.
Для каждого типа сердечных гликозидов снижение эффективности за определенный промежуток времени прямо пропорционально времени, необходимому для разрушения и выведения (элиминации) препарата из организма. Поэтому для расчета лечебной дозы и частоты приема препаратов этой группы на практике пользуются постоянной величиной— коэффициентом элиминации препаратов. Как следует из данных представленной таблицы, наименьшим эффектом будет обладать дигитоксин (7%) а наибольшим — строфантин (40%). Эти цифры означают, что на следующий день после отмены препарата в организме остается около 93% дигитоксина и 60% строфантина. Это также означает, что через сутки после приема препаратов врач вправе ожидать, что дигитоксин будет вызывать 93%, а строфантин — 60% от первоначального эффекта, принимаемого за 100%. Следовательно, чем меньше коэффициент элиминации, тем более выражен ос-таточиьш эффект действия, и наоборот.
Практический смысл сказанного легко пояснить следующими расчетами. Выше говорилось о том, что для гликозидов типа строфантина не характерно накопление в организме при повторном введении. Однако если повторная доза такого препарата будет превышать 40% исходной, то могут появиться явления отравления. С другой стороны, если поддерживающая доза препарата типа дигитоксина не превышает 7% исходной, то препарат можно принимать неопределенно долго без каких-либо осложнений.
Практика показывает, что в большинстве случаев поддерживающая терапия сердечными гликозидами продолжается в течение всей жизни больного. Следует добавить, что эта доза во всех случаях подбирается врачом с учетом индивидуальных особенностей больного (возраст, выраженность сердечной недостаточности и т. д.), так как лечение сердечными гликозидами, по меткому выражению одного из кардиологов, «проблема клиническая, а не математическая».
Как уже говорилось, картину отравления сердечными гликозидами описал еще Уайтеринг, который писал: «Назначение очень большой дозы наперстянки в один прием или дробно с небольшими интервалами вызывает тошноту, рвоту, понос, головокружение, восприятие окружающего в желтом или зеленом цвете, частое и обильное мочеиспускание, замедление пульса до 35 ударов в минуту, холодный пот, судороги и, наконец, смерть от остановления сердца». К этому описанию можно добавить разве что появление сердечной аритмии.
Основными факторами, способствующими отравлению сердечными гликозидами, являются:
— общий дефицит калия в организме (как правило, после применения мочегонных препаратов);
— поражения печени и почек, приводящие к замедлению разрушения и выведения препаратов из организма.
К счастью, большая часть явлений отравления полностью обратима. Последующее рациональное применение препаратов устраняет все явления интоксикации.
Следует помнить, что появление тошноты и рвоты после приема препаратов этой группы является одним из ранних признаков отравления, требующих срочной отмены препарата.
Завершая рассказ о сердечных гликозидах, хочется еще раз подчеркнуть, что успех фармакотерапии сердечной недостаточности прежде всего зависит от правильности оценки врачом степени тяжести заболевания, фармакологических свойств препарата и выбора оптимальной дозировки, а также учета всех факторов, изменяющих чувствительность сердца к гликозидам. Лечащему врачу необходимо руководствоваться принципом, выработанным в результате длительной практики медиков всего мира: «Сердечные гликозиды в руках терапевта то же, что скальпель в руках хирурга».
Однако сказанное ни в коей мере не оправдывает врача, отказывающегося от назначения сердечных гликозидов из боязни передозировки. По своей сути препараты этой группы являются «костылем, на который опирается декомпенсированное сердце». Лишение больного с сердечной недостаточностью подобного «костыля» со всей неизбежностью обрекает его на инвалидность или верпую гибель.
Таким образом, только тщательный подбор оптимальной дозы наиболее подходящего сердечного гликозида может обеспечить не только излечение больного, но и возврат его к полноценному труду.