Как бороться с болью!

Боль является неприятным чувством, характер и интенсивность которого оценивает, как правило, сам больной. Ее объективная оценка возможна далеко не во всех случаях.

Несомненно, что боль действует как предупреждающий сигнал о возникающих в организме нарушениях или о внешних воздействиях и, таким образом, является защитным механизмом. Болевые ощущения, возникающие при уколе, почти у всех вызывают рефлекс отдергивания. Однако описаны случаи врожденного отсутствия болевой чувствительности (анальгезии).

Так, чешский хирург А. Ирасек наблюдал повара, который не чувствовал боли. Повар несколько раз обжигался кипятком и лечился по этому поводу в больнице. Клиническая картина ожога соответствовала обычной с той лишь разницей, что пациент не ощущал боли. Любопытно, что при инъекциях он безошибочно определял место укола. Ирасек предполагал, что причиной такого явления может быть недоразвитие определенных структур нервной системы.

Таким образом, невосприятие боли является ничуть не менее опасным состоянием, чем страдание от нее.

Боль, возникающая в области кожных покровов, исходящая из мышц, костей и суставов, носит название соматической. Обусловлена она, как правило, воспалительной реакцией в тканях и может сопровождаться сокращением окружающей скелетной мускулатуры. Однако соматические боли могут быть обусловлены и другими причинами, такими, как невралгия тройничного нерва, межреберная невралгия, мигрень и облитерирующий эндартериит.

В отличие от соматической боль, возникающая во внутренних органах (висцеральная), обычно распространяется за пределы пораженной ткани — иррадирует. Так, боли сердечного происхождения часто иррадируют в левую руку. Очень часто такие боли сопровождаются потливостью, тошнотой, понижением артериального давления. Висцеральная боль может быть следствием спазма (почечная или печеночная колика), нарушения кровоснабжения (стенокардия), воспаления (аппендицит).

Провести грань между ощущением дискомфорта и болью иногда сложно. Сознательная оценка боли очень индивидуальна и зависит от типа нервной деятельности и уровня культуры больного. Так, лучше переносят боль северяне, чем южане, жители деревень, чем горожане.

Новорожденные менее чувствительны к повреждениям, а подростки отличается повышенной чувствительностью, страх обычно усиливает боль, но когда чувство страха очень велико, болевая чувствительность резко снижается вплоть до полной ее по тери. Лица с уравновешенным типом нервной деятельности и сильной волей могут переносить довольно сильные болевые раздражения. Эмоциональное напряжение и возбуждение, так же, как состояние переутомления, могут изменять восприятие боли. Часто боли становятся более интенсивными ночью, когда исчезает напряжение повседневной жизни и человек начинает концентрировать свое, внимание на внутреннем мире, В тканях, пораженных воспалительным процессом, болевая чувствительность обычно повышается. Длительные интенсивные боли могут стать доминирующим фактором в жизни больного.

Несомненно, медицина берет свое начало от первых попыток победить боль любыми средствами. Для этого в древности применялись такие варварские способы «обезболивания», как доведение больных до глубокого обморока сдавливанием сонных артерий. Но наиболее часто использовались различные коренья, травы, болеутоляющие бальзамы, алкоголь. Однако применяющиеся средства были опасны для больного. Хирурги, например, именно потому на протяжении многих веков оперировали больных без обезболивания, а отсутствие его они компенсировали быстротой выполнения операции.

Но мастерство самых искусных хирургов и советы больным думать о чем-нибудь другом не были спасением. Многим врачам даже казалось, что чувство боли — неотъемлемое переживание при болезни и операциях, которое никогда не будет преодолено. Знаменитый французский хирург А. Вельпо по этому поводу заявил в 1843 году: «Избегнуть боли при операциях — химера, от которой чем раньше откажешься, тем лучше… Нож хирурга и боль не отделимы друг от друга. Сделать операцию безболезненной— это мечта, которая никогда не осуществится».

Для осуществления этой мечты потребовалось не так уж и много времени, но это был трудный путь. Словами одного из врачей его можно охарактеризовать так: «Если взглянуть на длинную историю борцов с болью, то мы увидим шаманов, обвешанных шкурами; пляшущих, крутящихся, воющих знахарей, целительных богов, полубогов и святых; священнослужителей, согнувшихся над жертвами идолопоклонства и облаченных в одеяния античных культов; королей в горностаевых мантиях, алхимиков, вываривающих настойки, с рассудком, притупленным заклинаниями; монашествующих средневековых врачей, руководимых слепой верой; собирателен трав и кореньев; смесителей мазей, повивальных бабок, заклинателей и колдунов».

Сегодня боль побеждена, и мы располагаем достаточным арсеналом средств для борьбы с ней.

В настоящее время все вещества, подавляющие болевые ощущения без потери сознания, называются анальгетиками. В эту группу входят соединения природного и синтетического происхождения. Интересно, что мозг животных содержит особые белки, обладающие сильной анальгезирующей активностью. Они получили название энкефалины. Предполагают, что энкефалины играют важную роль не только в восприятии и ощущении боли, но и в регулировании поведенческих реакций.

Все лекарственные средства, устраняющие боль, в зависимости от их способности угнетать нервную систему подразделяются на наркотические и ненаркотические анальгетики.

В частности, ненаркотические анальгетики не только устраняют болевые ощущения, но и оказывают противоспалителыюе действие. Кроме того, они снижают повышенную температуру тела, т. е. обладают жаропонижающим действием. Очень важно, что все эти препараты не вызывают развитие пристрастия, а все эффекты достигаются при использовании их в дозах, не вызывающих угнетения деятельности головного мозга.

Ненаркотические анальгетики условно подразделяются на две подгруппы:

I. Препараты с преобладающим жаропонижающим действием:

1) амидопирин (пирамидон);

2) парацетамол;

3) анальгин (анальгин входит также в состав комбинированного препарата баралгнн).

II. Препараты с преобладанием противовоспалительного действия:

1) натрия салицилат;

2) кислота ацетилсалициловая (аспирин) (ацетилсалициловая кислота входит также в состав комбинированного препарата седалгии);

3) салициламид;

4) бутадиен (реопирин);

5) индометацин (метиндол, индоцид, интебан);

6) ибупрофен (бруфен);

7) вольтарен;

8) напроксен (напроксин).

Несмотря на различия в химическом строении, все эти анальгетики, вероятно, имеют схожий механизм действия, так как обладают качественно сходными свойствами: жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным.

У здорового человека регуляция температуры тела осуществляется двумя механизмами. Наиболее важным из них является изменение теплоотдачи за счет расширения или сужения сосудов кожи. Второй механизм—изменение потоотделения при повышении или понижении активности потовых желез. Необходимо заметить, что наибольшие теплопотери организма происходят путем теплоотдачи.

Характерным признаком многих заболеваний, чаще всего инфекционных, является лихорадочное состояние. При этом на фоне усиленной продукции тепла значительно уменьшаются теплопотери в результате сужения периферических сосудов.

Наркотические анальгетики не снижают продукцию тепла, а повышают теплоотдачу, главным образом за счет расширения кожных сосудов и усиленного потоотделения. Необходимо заметить, что по мере разрушения и выведения препарата из организма его жаропонижающее действие уменьшается и исчезает совсем. Это связано с тем, что препараты этой группы не влияют на жизнедеятельность микроорганизмов — причину инфекционных заболеваний.

Обезболивающее действие препаратов этой группы имеет как периферический, так и центральный механизм. При этом облегчение болей не сопровождается изменением психической деятельности или соответственно снотворным эффектом. Они лишь устраняют боль как причинный фактор бессонницы.

Однократная доза препаратов вызывает жаропонижающий и обезболивающий эффекты. Противовоспалительный эффект достигается их повторным применением. Как правило, доза препарата при этом увеличивается.

Наиболее ярко противовоспалительное действие иенаркотических анальгетиков проявляется при лечении острых приступов ревматизма или ревматического артрита. В этом случае препараты уменьшают воспалительный отек, болезненность и покраснение пораженного сустава. Кстати, статистика свидетельствует о том, что воспалительно-дегенеративные заболевания опорпо-двнгательного аппарата являются серьезной медицинской и социальной проблемой, так как ими страдают около 10% людей во всем мире. Наиболее ярким представителем этой группы заболеваний является ревматизм. Эта болезнь часто сопровождается временным поражением суставов, которое обычно не приводит к серьезным последствиям. Вместе с тем она может вызывать и тяжелые поражения сердца.

Ревматические поражения сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смертности детей и подростков.

Таким образом, ревматические болезни представляют собой серьезную социальную проблему, так как они приводят к длительной потере трудоспособности и инвалидности. Весьма велик экономический ущерб, причиняемый ими. При этом, оценивая величину экономического ущерба, необходимо учитывать не только затраты на медицинскую помощь больным, но и потери, связанные со снижением производительности труда.

Показательно, что на мировом рынке медикаментов объем продажи ненаркотических анальгетиков занимает одно из ведущих мест вслед за средствами лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

К ревматическим болезням относят патологические состояния с разнообразной -симптомопатологией. Общим для них является боль в пораженном органе. Она может быть кратковременной, но может сопутствовать больному до конца жизни и обычно сочетается с прогрессирующим, необратимым повреждением суставного хряща, приводящим к деформации суставов и инвалидизации больного.

Как правило, воспалительный процесс проявляется не только болями в опухшем суставе, но и такими характерными признаками, как повышение температуры тела, слабость, ускорение оседания эритроцитов.

Хотя ни одно из лекарственных средств в настоящее время нельзя считать достаточно эффективным при лечении ревматизма, ненаркотические анальгетики очень ценны в плане облегчения болей и уменьшения воспалительной реакции, улучшения функционирования суставов и предупреждения их деформации.

В большинстве случаев в начальной фазе ревматизма наиболее эффективны производные салициловой кислоты.

При использовании в достаточно высоких дозах (4—8 г) салицилаты в течение 1—2 суток резко уменьшают признаки воспаления. При этом уменьшается, а иногда полностью исчезает боль, уменьшается припухлость, температура и покраснение в области пораженного сустава, предупреждается распространение процесса на другие суставы. Однако салицилаты практически не способны подвергнуть обратному развитию нарушения со стороны сердца и не способствуют укорочению продолжительности заболевания.

Полные суточные дозы препаратов продолжают использовать в течение 2 недель после исчезновения симптомов и признаков воспаления, а затем постепенно отменяют в течение 7—10 дней. Внезапная отмена салицилатов, как правило, сопровождается обострением заболевания.

В самом начале лечения больные часто жалуются на тошноту, звон в ушах и рвоту. Эти явления не требуют какого-либо вмешательства и исчезают обычно на 4—5-й день лечения.

Чаще всего в качестве анальгетика применяется ацетилсалициловая кислота (аспирин). Ежегодное потребление этого препарата во всем мире очень велико и исчисляется тысячами тонн. Столь высокая популярность препарата объясняется его эффективностью при болях многих типов, а не только ревматических. Так, ацетилсалициловую кислоту используют при умеренных болях после хирургических операций, а также болях, связанных с ранениями мягких тканей. Другие препараты этой группы (см. классификацию) более токсичны по сравнению с ацетилсалициловой кислотой и потому применяются реже и с большей предосторожностью.

В качестве обезболивающего и жаропонижающего средства ацетилсалициловая кислота применяется либо в чистом виде, либо в комбинации с другими анальгетиками, такими, как кодеин и фенацетин. Комбинация ненаркотических анальгетиков с кодеином (седалгин и пенталгин) позволяет снизить их дозу, и, таким образом, оба препарата могут быть использованы с меньшим риском развития побочных реакций.

Наиболее часто в повседневной жизни эти комбинированные препараты используются для борьбы с головной болью. Кстати, кодеин, входящий в состав этих комбинированных таблеток, относится к группе наркотических анальгетиков. Эти препараты, снимая боль, вызывают угнетение центральной нервной системы. В эту группу входят алкалоиды опия (морфии, кодеин), их полусиптетические производные (героин) и синтетические заменители морфина (промедол, фепталин, пентазоциы).

Использование опия в качестве обезболивающего средства восходит к глубокой древности. Лишь в 1803 году из него удалось выделить в кристаллическом виде алкалоид, названный в 1917 году аптекарем из Вестфалии В. Сертюрнером морфием в честь мифического бога сна Морфея за свои ярко выраженные наркотические свойства.

Опий, или опиум, является засохшим млечным соком, собираемым с надрезов, сделанных на незрелых коробочках снотворного мака (Papaver somniferifrriy. Семёйа Mela (зерно) полностью лишены наркотических свойств.

Основным алкалоидом опия, определяющим его свойства, является морфин. Его содержание составляет 9—14% массы опия. Как уже говорилось, все наркотические анальгетики, в том числе морфин, устраняют боль за счет угнетения центральной нервной системы. В отличие от алкоголя, средств для наркоза и снотворных средств это угнетение внешне практически не заметно, т. е. не сопровождается спутанностью мыслей и нарушением координации движений. Кроме того, не ослабляется ни осязание, ни слух. Морфин эффективен при всех видах болей, по длительная тупая боль устраняется легче, чем острая.

Основным в действии наркотических анальгетиков является изменение эмоциональной реакции на боль. Так, морфин в лечебных дозах не полностью устраняет ощущение боли, но больные начинают воспринимать ее как нечто постороннее.

Анальгезия, вызванная морфином, сопровождается чувством умиротворенности, блаженства. Это состояние получило название эйфории. При ней исчезает чувство страха и тревоги. Эйфория, появляющаяся после введения морфина и других наркотических анальгетиков, делает их наиболее опасными из лекарств, способных вызывать пристрастие к ним.

Успокаивающее действие морфина характеризуется апатией, сонливостью, стремлением к уединению, снижением физической активности. Человек погружается в своеобразный поверхностный сон, сопровождаемый яркими красочными видениями. По мере увеличения дозы развивается глубокий сон и наблюдается постепенное угнетение дыхания.

У некоторых животных, например у кошек и лошадей, морфин вызывает крайнее возбуждение и повышение температуры тела. Необычная реакция наблюдается и со стороны глаз. Так, вместо наблюдаемого у человека резкого сужения зрачка у этих животных происходит его расширение.

Морфин и содержащий его опий вызывают сильный спазм гладкой мускулатуры кишечника и анального сфинктера. Одновременно с этим они снижают двигательную активность кишечника и уменьшают перистальтику. Это действие особенно выражено в области толстого кишечника. Длительное пребывание содержимого в просвете кишечника приводит к более полному всасыванию воды. Обезвоживание каловых масс, подавление перистальтики, спазм анального сфинктера приводят к развитию запоров. Поэтому не рекомендуется применение морфина для купирования болей при желчно-каменной болезни.

Легкое понижение температуры тела после приема опия или морфина происходит вследствие уменьшения частоты дыхания, физической активности, а также расширения периферических сосудов.

Все наркотические анальгетики при повторном применении могут вызвать развитие толерантности. Под толерантностью понимают, в первую очередь, способность клеток головного мозга переносить очень высокие дозы препарата. Толерантность развивается по отношению к угнетающему действию препаратов на дыхание, анальгезии и эйфории.

Интересно, что этот феномен не наблюдается по отношению к влиянию на зрачок и кишечник, поэтому для морфинистов характерны точечные зрачки и привычные запоры.

Лица с развившейся толерантностью к морфину обнаруживают ее по отношению к другим наркотическим анальгетикам и алкоголю (перекрестная устойчивость).

Развитие толерантности опасно возможностью острого отравления, так как больной по мере ее формирования вынужден повышать вводимую дозу для достижения желаемого эффекта.

Четкое определение границ токсической и смертельной доз у наркотических анальгетиков не существует из-за возможного развития толерантности.

Так, доза морфина, превышающая лечебную в 3— 4 раза, хотя и вызывает отравление у здорового взрослого человека, но редко приводит к смертельному исходу.

Лицам, которых беспокоят сильные боли, обычно требуются более высокие дозы препарата для достижения симптомов интоксикации. У наркоманов как токсические, так и смертельные дозы очень высоки.

Отравление морфином характеризуется потерей сознания, очень редким дыханием, понижением температуры тела и синюшностыо. Самым характерным симптомом отравления является резкое уменьшение диаметра зрачка — точечные зрачки. Как правило, смерть наступает от остановки дыхания.

Наркотические анальгетики применяются для подавления болей при таких состояниях, как инфаркт миокарда, переломы костей, ожоги и злокачественные опухоли, сильные послеоперационные боли.

Для предупреждения болевого шока при тяжелых травмах их иногда вводят внутривенно.

Сфера клинического применения кодеина несколько отличается от других препаратов этой группы. Как анальгетик кодеин значительно слабее остальных препаратов. Он не вызывает значительного угнетения дыхания. Он повышает обезболивающий эффект ненаркотических анальгетиков, в связи с чем часто используется в комбинации с ними (седалгин, пенталгин). Его используют главным образом как противокашлевое средство.

Наиболее существенным недостатком всех препаратов этой группы является развитие болезненного пристрастия к ним. Пристрастие развивается главным образом вследствие их способности вызвать состояние эйфории.

Наркоманы отличаются физической слабостью. Поскольку они обычно вводят себе препарат самостоятельно и не стерильным шприцем, у них часто развиваются абсцессы, они могут заболеть столбняком, гепатитом, заразиться СПИДом. Часто возникают семейные конфликты в силу снижения полового влечения.

У сформировавшегося наркомана признаки лишения наркотика появляются через 6—12 ч после последнего введения. Они могут протекать настолько тяжело, что иногда имеют смертельный исход. У человека появляются непреодолимое желание принять наркотик, слабость и затуманенность сознания. Через 12 ч появляются зевота, слезотечение, потливость, сильный насморк, потеря аппетита, дрожание рук и ног. Если не удается раздобыть наркотик в течение 2 суток, то развивается очень тяжелое состояние (абстинентный синдром), проявляющийся лихорадкой, повышением артериального давления, сердцебиениями, расширением ранее суженных зрачков. Рвота и понос, сопровождаемые сильными болями в животе, могут привести к тяжелому обезво­живанию организма. Признаки лишения наркотика исчезают через 7—10 дней, но у больного могут оставаться беспокойство, бессонница, слабость, боли в спине и ногах в течение нескольких недель.

Лечение пристрастия к наркотическим анальгетикам принципиально не отличается от лечения алкоголизма. Результаты, однако, менее успешны, так как синдром лишения протекает очень тяжело, а рецидивы пристрастия очень часты.

Для того чтобы избежать развития зависимости от наркотических анальгетиков, необходимо тщательно контролировать их клиническое применение, а также не назначать их слишком широко при хронических заболеваниях. В то же время нет оснований отказывать в лечении этими препаратами больных, испытывающих мучительные боли.

Кстати, рациональное применение и жесткий контроль клинического применения наркотиков имеют лишь профилактическое значение. Все указанные меры не оказывают заметного влияния на общую численность наркоманов, так как в подавляющем числе случаев этот порок формируется вне больничных стен и препаратами отнюдь не аптечного происхождения.