Фармакологическое обеспечение наркоза

История далеко не каждой науки отмечена таким множеством трагических событий и драматических ситуаций, как науки о наркозе. В справедливости этого можно убедиться, познакомившись с историей внедрения в медицинскую практику закиси азота — первого средства, примененного в качестве ингаляционного анестетика (т. е. такого средства, которое вызывает состояние наркоза после вдыхания препарата).

Закись азота была открыта Джозефом Пристли еще в 1772 году, но вплоть до 1844 года анестезирующие свойства вещества оставались в тени. И вот однажды молодой дантист Хорас Уэллс, работавший в американском городишке Хартфорд, случайно попал на лекцию заезжего химика, после которой демонстрировалось действие закиси азота, называемой тогда веселящим газом, на добровольцах., Уэллс заметил, что один из добровольцев, надышавшись газа, пришел в состояние Опьянения и случайно получил глубокое ранение ноги, но не испытывал никакой боли. На следующий день пытливый дантист попросил своего коллегу удалить ему здоровый зуб, в то время как он будет дышать закисью азота. Проснувшись после наркоза и убедившись, что операция прошла удачно и безболезненно, Уэллс воскликнул: «Наступила новая эра в удалении зубов». Это случилось в декабре 1844 года. В течение года он выполнил еще несколько удачных операций, после чего в погоне за всеобщим признанием настоял на показательной операции в массачусетском госпитале Гарвардского университета в Бостоне. Демонстрировать операцию удаления больного зуба под наркозом веселящим газом должен был главный хирург госпиталя Дж. Уоррен. Один из сотрудников госпиталя, страдавший зубной болью, добровольно согласился на эту операцию. Эксперимент оказался неудачным, так как больной проснулся раньше, чем была выполнена операция. Зуб так и не удалось удалить, больной истошно вопил, а обманутые в своих ожиданиях сотрудники госпиталя вытолкали из операционной обескураженного «первооткрывателя».

Спустя некоторое время он предпринял еще одну попытку публичного удаления больного зуба с применением закиси азота, но и она была безуспешна — больной едва не погиб от удушья. Уэллс был так потрясен этими неудачами, что даже оставил практику зубного врача.

Успех пришел к нему в Старом Свете. После выступления в Парижском научном медицинском обществе с докладом «О наркотическом действии закиси азота» приоритет Уэллса в изучении наркотического действия закиси азота получил признание. Молодой врач был удостоен в Париже ученой степени доктора медицины. На кладбище в Нью-Йорке стоит и теперь памятник с надписью «Хорас Уэллс, изобретатель анестезии».

Тот, кто хоть раз в жизни испытал, что такое зубная боль, убежден, что не существует большего страдания. Быть может, поэтому именно стоматологи настойчивее других вели поиски средств борьбы с болью при операциях, связанных главным образом с удалением зубов. Они привели к открытию, а затем изучению наркотического действия паров диэтилового эфира.

В сентябре 1846 года американский стоматолог Уильям Мортон применил для обезболивания операции удаления зуба эфир. После нее пациент оставил врачу следующую расписку: «Настоящим удостоверяю, что я обратился к доктору Мортону в шесть часов ныне вечером (30 сентября 1846 г.), страдая невыносимой зубной болью; доктор Мортон вынул свой карманный платок, намочил его своим составом, которым я дышал около полминуты, а затем впал в сон. Через мгновение я проснулся и увидел мой зуб лежащим на полу. Я не испытал ни малейшей боли и, оставшись в его приемной в течение двадцати минут, после того не почувствовал никакого неприятного эффекта от операции». Эта расписка была заверена подписью присутствующего при операции молодого ассистента. В тот же вечер все трое сделали заявление об этом в редакцию местной газеты, а на следующий день в ней появилось краткое сообщение о безболезненной операции удаления зуба под эфирным наркозом. Случилось это всего ллшь двумя годами позже открытия X. Уэллса. И так же, как «изобретателю анестезии», для публичной проверки открытия судьба отвела ему массачусетский госпиталь. Демонстрация была назначена на 16 октября 1846 года в той самой аудитории, откуда 2 года назад с позором был изгнан Уэллс после провала опыта с наркозом закисью азота. Опять собрались все сотрудники госпиталя и студенты. Больной с опухолью подчелюстной области, обезобразившей его лицо, терпеливо ждал своей участи. На операцию он решился после долгих колебаний, заранее обрекая себя на ужасную пытку. Безвольный и неуравновешенный, он умолял уменьшить любым способом предстоящие физические страдания. Ради этого он был согласен на все.

Оперировал больного, как и два года назад, Дж. Уоррен, в присутствии которого так скандально провалилось обезболивание веселящим газом по Уэллсу.

Вот как описал операцию один из очевидцев! «У. Мортон влил в стеклянный шар эфир и приложил ко рту больного маску, которая закрывала рот. Большим и указательным пальцем он сдавил ноздри больного, который через 4—5 мин заснул. Уоррен начал оперировать. В аудитории установилась мертвая тишина. Глубокое внимание в ожидании результатов обезболивания овладело всеми присутствующими. Обезболивание оказалось эффективным, и операция была произведена при полной тишине. На окружающих, привыкших к душераздирающим крикам во время операции, это произвело ошеломляющее впечатление. Проснувшись, больной заявил, что не испытал никакой боли».

Один из хирургов, выходя из операционной, заявил: «Мы сегодня видели нечто такое, что обойдет весь мир». И это нечто, названное впоследствии наркозом (от греческого «наркозис» — оцепенение, онемение; синоним — общее обезболивание), действительно облетело мир с такой быстротой, как, может быть, ни одно достижение науки до сих пор.

В России сведения об открытии эфирного наркоза появилось в начале января 1847 года, и уже в феврале этого года выдающиеся хирурги Ф. И. Иноземцев (в Москве) и Н. И. Пирогов (в Петербурге) с полным успехом выполнили первые операции под эфирным наркозом.

В том же 1847 году медицинский мир облетела новая сенсация: известный шотландский акушер Дж. Симпсон сообщил о первых пятидесяти операциях с применением хлороформа для наркоза.

С того времени наука о наркозе — анестезиология успешно развивалась и достигла значительных успехов, несмотря на то что во времена зарождения у нее было немало противников. Это прежде всего духовенство. Особенно яростно выступала церковь против обезболивания родов. По библейской легенде, изгоняя Еву из рая, бог повелел ей в муках рожать детей. Когда акушер Дж. Симпсон в 1848 году с успехом применил наркоз для обезболивания родов у английской королевы Виктории, это вызвало сенсацию и еще больше усилило нападки церковников. Даже знаменитый французский физиолог Ф. Мажанди, учитель Клода Бернара, считал наркоз «безнравственным и отнимающим у больных самосознание, свободную волю и тем самым подчиняющим больного произволу врачей».

В споре с духовенством Симпсон нашел остроумный выход: он заявил, что сама идея наркоза принадлежит богу. Ведь согласно тому же библейскому преданию бог усыпил Адама, чтобы вырезать у него ребро, из которого он сотворил Еву. Аргументы ученого несколько усмирили пыл фанатиков.

В настоящее время существует много анестезирующих средств, более совершенных, чем веселящий газ, но идеального анестезирующего средства пока все же не существует.

Общие анестетики вызывают утрату чувствительности всех видов, в частности болевой, а также приводят к обратимой утрате сознания. Местноанестезирующие средства устраняют болевую чувствительность лишь в определенной зоне.

В настоящее время для наркоза применяются две группы средств, называемых по способу анестезии ингаляционными (т. е. вдыхаемыми) и неингаляционными (т. е. вводимыми внутривенно).

В качестве средств для ингаляционного наркоза используются жидкости (эфир, хлороформ, фторотан и др.) и газы (закись азота, этилен).

К средствам для неингаляционного или внутривенного наркоза относятся препараты производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал) и препараты других химических групп (кетамин или кеталар и др.).

Единую теорию механизма действия средств для наркоза сформулировать трудно, так как отдельные препараты чрезвычайно отличаются как по химическому строению, так и по физическим свойствам.

Существует масса сведений об изменениях самых различных метаболических процессов в головном мозге под влиянием этих препаратов, но остается неустановленной основная причина, приводящая к этим изменениям.

Тот факт, что наркоз может наступить в течение нескольких минут после воздействия наркотического средства, а также то, что состояние это обратимо в течение очень короткого срока, исключает вероятность стойких биохимических изменений как основы наркоза.

Для ингаляционных наркозных средств характерна такая последовательность действия: утрата болевой чувствительности, речедвигательное возбуждение, глубокий сон с расслаблением скелетной мускулатуры. На основании этого принято выделять три стадии наркоза: стадию обезболивания, или анальгезии, стадию возбуждения, стадию хирургического наркоза.

Стадия анальгезии начинается с момента начала вдыхания препарата. Постепенное угнетение коры головного мозга, наблюдаемое в эту фазу, проявляется у больного чувством удушья. Обезболивание наступает раньше, чем происходит утрата сознания. На этой стадии можно выполнять небольшие хирургические операции (вскрытие гнойников, удаление зуба). На практике это применяется редко, так как наркоз подобной глубины трудно поддерживать в течение длительного времени.

При продолжающемся поступлении анестезирующего препарата больной переходит во вторую стадию.

Стадия возбуждения начинается с утраты сознания и продолжается вплоть до хирургического наркоза. На этой стадии могут наблюдаться возбуждение, крик, повышенная двигательная активность, расширение зрачков, учащение сердцебиений и некоторое повышение артериального давления.

Самыми неприятными и нежелательными признаками в этой стадии являются позывы на рвоту и даже рвота.

По своей картине все это очень напоминает признаки алкогольного опьянения. По своей сути, алкоголь и является своеобразным средством для наркоза, у которого 2-я фаза (возбуждения) сразу же переходит в стадию отравления, минуя стадию хирургического наркоза.

Эта стадия характеризуется постепенной утратой рефлексов, ритмичным дыханием и расслаблением скелетной мускулатуры. В этом состоянии и производят хирургические операции.

Применение ингаляционных анестетиков требует специального оборудования. Кроме того, некоторые из них являются легко воспламеняющимися и взрывчатыми веществами (эфир, циклопропан, этилен). Сказанное объясняет тот факт, что ингаляционные анестетики стали использоваться в гораздо меньшем объеме.

Многих недостатков ингаляционных анестетиков лишены препараты для внутреннего наркоза.

После их введения наркоз развивается очень быстро, и погружение в него у больного происходит легко и приятно. Наркоз наступает после дремоты и без стадии возбуждения. Вначале выключается сознание, а затем рефлексы и мышечный тонус. В состоянии легкого сна зрачки реагируют на свет. Иногда наблюдается непроизвольное подергивание глазного молока или расходящееся косоглазие.

После прекращения введения препарата восстановление рефлексов происходит через 10—15 мин, но еще в течение нескольких часов остается спутанность сознания, и поэтому требуется наблюдение за больным.

Таким образом, преимущества внутривенного наркоза заключаются в легкости применения, отсутствии взрывоопасности. Кроме того, наркоз наступает быстро, без неприятных ощущений, отсутствует раздражение слизистых оболочек. Частота появления рвоты и развитие возбуждения редки. При использовании небольших доз препаратов выход из состояния наркоза наступает быстро, осложнения после наркоза редки.

В настоящее время в анестезиологической практике очень широко используется так называемая премедикация. Она заключается в применении лекарственных средств до начала наркоза, чтобы анестезия была более безопасной и легче переносилась больным. Как правило, применяются такие препараты, как диазепам (седуксен, реланиум) и нитразепам (радедорм, могадон). Эти препараты безопасны, несколько расслабляют скелетную мускулатуру и не угнетают дыхание.

Основным преимуществом премедикации является то, что она способна уменьшить страх больного перед операцией, наркоз протекает спокойно и требует использования меньших доз анестезирующих веществ, облегчает пред- и послеоперационные боли.