Общие сведения по профилактике ревматизма (часть 4)

В отличие от методики круглогодичной профилактики рецидивов ревматизма зарубежных авторов, по нашему предложению на фоне ежемесячного введения 1,5 млн. единиц бициллина-5 в весенние и осенние месяцы больные ревматизмом принимают аспирин в суточной дозе 2 г по тем же мотивам, что и в сезонной бициллино-аспириновой профилактике.

К сказанному о клинической активности как Сезонной, так и особенно круглогодичной бициллино-аслириновой профилактики ревматизма следует добавить еще несколько важных фактов. А именно та и другая система профилактики обеспечивают снижение активности ревматического процесса.

Так, если до проведения сезонной профилактики активность болезни определялась у 26,9%, то после проведения 4 курсов ее она отмечена у 10,2% больных.

Разумеется, здесь имеется в виду минимальная активность болезни, при которой большинство больных сохраняют трудоспособность, или находятся на амбулаторном лечении. При появлении симптомов клинически выраженной активности болезни больные должны быть госпитализированы для проведения активного противоревматического лечения.

В исследованиях А. С. Лабинской установлено явное уменьшение высеваемости стрептококка группы А из зева больных ревматизмом под влиянием указанной профилактики: до профилактики носительство стрептококка выявлено у 72% больных, а после 5 курсов— 14,5%, что соответствует величинам носительства стрептококка у здоровых людей. Под влиянием противострептококковой профилактики рецидивов ревматизма понижается высеваемость различных типов стрептококка, особенно отчетливо группы А. При этом благоприятно меняются и культуральные его свойства.

Титры стрептококовых антител у больных ревматизмомПод влиянием профилактики снижаются также серологические реакции на стрептококк по показателям титров АСЛ-О, АСГ, АСК (табл. 34).

Поскольку опасность перекрестного инфицирования летом снижается, вполне оправданным можно считать прекращение в эти месяцы введения бициллина, однако при условии, что больной ревматизмом не будет находиться в опасном стрептококковом окружении.

Важными условиями успеха вторичной профилактики следует считать: 1) установление точного диагноза болезни, ее формы и степени ее активности; 2) наличие у врача уверенности в действенности профилактики и создание такой же уверенности у больного; 3) умелое и систематическое (без пропусков) ее проведение; 4) систематический контроль за эффективностью профилактики на основе активной диспансеризации больных с повторными осмотрами и обследованием не реже 2 раз в год (на первых порах желательно 4 раза в год); 5) при проведении профилактики у детей четкая информация родителей о значении ее, методах и контроле за выполнением по намеченному врачом плану. Многочисленными наблюдениями отмечено ухудшение общих результатов профилактики при пропуске 2—3 циклов введения антибиотиков.

Лечение стрептококовой инфекции у больных ревматизмомУже отмечалась возможность обострения или рецидива болезни в процессе проведения системы профилактики как круглогодичной, так и особенно сезонной, что чаще всего возникает после новой стрептококковой инфекции (ангины) или обострения хронического тонзиллита, фарингита, резкого охлаждения, оперативного вмешательства и др.

При возникновении острой стрептококковой инфекции у больного ревматизмом Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующие методики лечения (табл. 35).

Препараты пенициллина-V и тетрациклина могут быть рекомендованы взамен бензшшенициллина или бициллина-5 только больным с установленной аллергической реакцией на последние.

Результаты круглогодичной и сезонной профилактики рецидивов ревматизма, проверенной в многотысячных наблюдениях, оказались вполне положительными. В то же время врачебный опыт побуждает при проведении массовой профилактики не забывать о важности сохранения принципа индивидуализации: не все больные одинаково хорошо реагируют на бициллин, аспирин и другие противоревматические средства. У некоторых больных с плохой переносимостью бициллина следует испробовать пенициллин-V, тетрациклин или сульфаниламиды. У отдельных больных установлена плохая реакция на аспирин (диспепсические нарушения, понижение свертывания крови, кровоточивость и др.), что побуждает заменить его амидопирином, бутадиеном, анальгином. Появляются все новые антиревматические средства, часть которых заслуживает проверки не только в лечебных, но и в профилактических целях (индоцид, бруфен и др.).

Уже говорилось о лечебно-профилактическом эффекте хинолиновых производных. При длительной системе профилактики (а она то существу всегда длительная) у ряда больных целесообразно включить в круглогодичную профилактику применение хинолиновых препаратов.

Вероятно, более объективные показатели лечебно-профилактического эффекта, как применяемых, перечисленных, так и других, еще не проверенных противоревматических средств, можно получить при пролонгированных (в течение 5—10 лет) наблюдениях по унифицированной схеме, чего пока не сделано ни в СССР, ни за рубежом.

Заслуживает одобрения включение в систему профилактики курортно-санаторного лечения, для чего в СССР созданы особенно благоприятные возможности вообще и для профилактики ревматизма в частности. У больных с затяжно-вялым 1 течением болезни, склонностью к частым рецидивам в системе профилактики более стойкие результаты наблюдаются при сочетании ее с 1—2-месячным лечением на курортах Южного берега Крыма. Выше приводились результаты сочетанного госпитально-курортного лечения больных в смысле улучшения общего состояния и снижения ряда объективных лабораторных показателей активности болезни (С-реактивный протеин, АСЛ-0, АСГ, ДФА, сывороточные белки и др.). В последние годы ряд авторов (М. А. Ясиновский, Н. М. Шихова, С. Р. Татевосов и др), все шире сочетают курортное лечение с медикаментозным, что создает благоприятные перспективы получения как непосредственных лечебных, так и профилактических результатов. По нашему убеждению, основанному на многолетнем личном опыте, включение курортных факторов в систему лечения и профилактики ревматизма отвечает задачам лечения и профилактики, хотя далеко не все звенья курортно-санаторного лечения оказываются раскрытыми и бесспорными. Их нужно настойчиво изучать как в клинике (в первую очередь), так и в эксперименте.

М. А. Ясиновский указывает на целесообразность применения у больных ревматизмом таких мощных курортных факторов, как грязелечение, что хорошо обосновано в докторской диссертации М. В. Кохановича, но что требует индивидуального подхода к отбору больных и системе лечения.

Как указывалось в разделе об этиологии ревматизма, отсутствие точных сведений о наиболее вероятном биологическом варианте стрептококка группы А как возбудителе ревматизма явилось главным препятствием для создания стрептококковых вакцин, пригодных для первичной профилактики ревматизма. В этом направлении предприняты отдельные попытки. Они малочисленны, охватывают ограниченный контингент привитых (детей), имеют короткий срок наблюдений и дали отрицательный результат.

До сих пор в разных странах неодинаково решается вопрос о длительности курса профилактики рецидивов ревматизма. Специалисты СССР, в частности Института ревматизма, в соответствии с рекомендацией Комитета экспертов ВОЗ считают необходимым для большинства больных ревматизмом профилактику в течение 5 лет подряд.

Однако этот срок может быть принят как обобщенный для массовой профилактики. Теория и практика и в этом вопросе подсказывают необходимость индивидуализации. Как свидетельствует наш собственный и международный опыт (Stollerman, рекомендации Комитета экспертов ВОЗ), срок проведения профилактики должен быть удлинен у детей, заболевших ревматизмом в дошкольном возрасте, у детей с чдстыми рецидивами, страдающих ревматизмом с пороком сердца, а также у детей и взрослых, имеющих хроническую очаговую инфекцию, живущих и работающих в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях, поскольку именно в этих условиях рецидивы болезни возникают особенно часто. По сообщению Stollerman, за 5 лет наблюдений в группе подростков рецидивы возникали 8 раз, а в группе взрослых — только 2 раза. Разница еще более значительна у детей дошкольного возраста и взрослых. Конечно, было бы целесообразно определять интенсивность антигенного (стрептококкового) стимула и ответной реакции организма, что можно осуществить при определении частной и общей иммунологической реактивности по В. И. Иоффе. Детям с отрицательными показателями по В. И. Иоффе, т. е. наиболее угрожаемым как в смысле первичной заболеваемости, так и рецидивов ревматизма, профилактику надо проводить возможно дольше.

В проблеме профилактики рецидивов ревматизма остается недостаточно унифицированной система учета ее эффективности.

Авторы пользуются разными методами учета (сравнение эффективности у неоднородных больных — неодинаковые сроки учета, методы профилактики и др.), что затрудняет надежную оценку эффективности профилактики. Этот вопрос обстоятельно освещен в работах сотрудника Института ревматизма АМН СССР А. Ю. Болотиной, что позволяет нам остановиться на нем очень коротко. Совершенно очевидно, что основным показателем эффективности вторичной профилактики следует считать показатель количества рецидивов: сравнение их числа за полгода — год до профилактики и через полгода, год и т. д. после нее. Совершенно необходима при этом однородность статистического материала, т. е. оценка эффективности профилактики по указанным срокам у одной и той же группы больных, и сопоставление с контрольными группами, что нарушается в ряде работ.

Опыт подсказывает также целесообразность одновременного учета эффективности профилактики в отношении заболеваний ангинами и катарами верхних дыхательных путей как этиологически или патогенетически связанных с ревматизмом и его рецидивами. Ценность подобного рода статистических сопоставлений возрастает, если параллельно с ними учитывается динамика потерь трудоспособности. Конечно, учет эффективности методов вторичной профилактики приобрел бы еще большую ценность, если бы результаты профилактики сопоставлялись с учетом пола, возраста, активности ревматического процесса, характера поражений сердца и состояния гемодинамики, чего до сих пор, как правило, не делается, но в чем ощущается потребность. В связи с нередко возникающими трудностями постановки достоверного диагноза ревматизма и его рецидивов некоторые авторы (А. Ю. Болотина и др.) предлагают ввести в карту учета эффективности профилактики дополнительную графу «сомнительные рецидивы ревматизма», что, конечно, целесообразно при условии строго ограничительного использования этой категории диагноза.

Если всю систему профилактики ревматизма (первичной и вторичной) представить в едином плане, то, по нашему мнению, он должен включать следующие составные части:

1. Меры общего социального порядка по воспитанию здорового, физически хорошо развитого советского человека с высоким уровнем естественного иммунитета. Эти меры прежде всего касаются детей школьного возраста, подростков, девушек и юношей.

2. Общие и специальные меры по уменьшению «стрептококкового окружения», бациллоносительства и рассеивания стрептококковой инфекции (выявление и активное лечение но­соглоточной инфекции).

3. Проведение круглогодичной (или сезонной) бициллино-профилактики у больных ревматизмом и угрожаемых по ревматизму.

4. Антибиотическое лечение на протяжении 10 дней острой стрептококковой инфекции (ангины), желательно с соответствующей изоляцией больного.

5. Расширение, особенно в крупных центрах и на селе, противоревматической государственной службы (диспансеры, центры, кабинеты, санатории, лесные школы и др.) с соответ­ствующим инструментальным и лабораторным оснащением.

6. Обязательное стационарное лечение всех больных ревматизмом в активной фазе болезни с применением активных противоревматических средств и методов.

7. Санаторно-курортное лечение — долечивание больных ревматизмом на климатических и бальнеологических курортах.

8. Активная и действенная пропаганда знаний среди широких масс населения о сущности ревматизма, мерах его предупреждения и лечения.

9. Повышение квалификации врачей по вопросам этиологии, патогенеза, клиники, ранней диагностики, лечения1 и профилактики ревматизма.

10. Расширение фронта научных исследовании по данной проблеме.