Гормональное лечение ревматизма (часть 10)

При решении вопроса, по нашему многолетнему опыту и данным компетентных врачей и исследователей (И. А. Валединский, В. И. Чиликин, Г. В. Цитланадзе, В. Е. Незлин, С. Р. Татевосов и др.), должны быть точно определены задача курортного лечения данного больного, выбор курорта, состояние общей иммунологической реактивности, активности ревматического процесса и системы кровообращения.

К сожалению, нередко направление больных ревматизмом для курортного лечения происходит при нарушении только что сформулированных принципов: в части случаев больного направляют на тот курорт, в котором он не нуждается (настойчивое желание больного или ошибка врача), или (из-за недостаточно индивидуально изученной картины болезни, ее формы и активности) —на курорт, который даже противопоказан и т. д.

Общепризнанным условием для направления больного ревматизмом для бальнеологического лечения считается срок 6—8 месяцев после завершения больничного лечения, т. е. после ликвидации активности ревматического процесса. Это условие рассматривается как гарантия от обострения или рецидива болезни под влиянием бальнеологических процедур. Ниже мы еще возвратимся к этому вопросу.

Больным ревматизмом с пороком сердца в виде недостаточности митрального клапана в состоянии компенсации или при недостаточности кровообращения I стадии и отсутствии признаков активного ревмокардита — для улучшения нервно-психического тонуса, общих процессов трофики, восстановления иммунологической реактивности и укрепления функционального состояния сердечно-сосудистой системы рекомендуются углекислые ванны и терренкур, например в Кисловодске, Дарасуне, Арзни. Больные с сочетанным митральным пороком сердца, а также с симптомами недостаточности клапанов аорты плохо переносят бальнеологические процедуры и, по нашим наблюдениям, не должны направляться в Кисловодск и на другие бальнеологические курорты. Больным с только что указанной патологией, но в сочетании с нарушениями обмена веществ типа «артритизма», поражением периферических нервов (невриты, радикулиты и др.), поражением кожи (дерматиты, псориаз, экзема и др.) могут быть рекомендованы сероводородные ванны, например на курорте Сочи — Мацеста, чему посвящена большая литература, в частности докторская диссертация Н. М. Шиховой. Основные выводы автором диссертации формулируются следующим образом. Мацестинские сероводородные ваины являются фактором активного воздействия на организм больного ревматизмом, вызывающим улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, улучшающим общую и иммунологическую реактивность, снижающим аллергическую реактивность, что и позволяет автору расценивать эту терапию как патогенетическую. Эффективность ее зависит от концентрации свободного сероводорода в ваннах, реактивности больного и активности ревматического процесса, а также функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Полученные автором результаты наблюдений (более 2000 больных ревматизмом), с нашей точки зрения, за­служивают одобрения.

Как показали комплексные наблюдения сотрудников Института ревматизма АМН СССР (И. А. Бронзов, И. Н. Михайлова и др.), Сочинского института курортологии и физиотерапии (Н. М. Шихова, А. Г. Зверева) и Кисловодском) санатория «Москва» (И. А. Бронзов; Е. И. Ольхова), наиболее удовлетворительные и стойкие результаты лечения больных ревматизмом получаются при предварительном стационарном лечении в ревматологической клинике Института ревматизма АМН СССР и при последующем лечении в Кисловодске и Сочи — Мацесте.

Этот вариант активной комплексной терапии больных ревматизмом, во-первых, отвечает задачам не только лечения, но и профилактики болезни и, во-вторых, позволяет расширить показания в смысле возможности и целесообразности курортного лечения больных с затяжно-вялым течением ревмокардита. Аналогичные результаты комплексного лечения детей получены педиатрами (А. В. Долгополова и др.).

Больным ревматизмом с затяжно-вялым течением болезни, склонным к обострениям, и латентным течением, также склонным к обострениям ревматического процесса, может быть рекомендовано курортно-климатическое лечение на Южном берегу Крыма. Это хорошо аргументировано в докторской диссертации И. Ф. Остапчук (1968). Клиническое лечение в сочетании с морскими ваннами или купанием в море, а также грязевыми аппликациями для детей, больных с затяжно-вялым или латентным лечением ревматизма, обосновано в докторской диссертации Н. Е. Бояриновой, а также в работах Н. И. Королевой и соавторов.

При ревматизме в неактивной фазе, но со стойкими артральгиями, очевидно, связанными с нарушениями обмена веществ и трофики, получается бесспорный терапевтический эффект (улучшение общего состояния, уменьшение или ликвидации болевого синдрома) при лечении радоновыми ваннами — натуральными на курортах Цхалтубо, Пятигорск, Белокуриха или искусственными (с концентрацией радона 50—100—150 единиц Махе). По Г. В. Цитланадзе (1948), лечение на курорте Цхалтубо больных ревматизмом с неустойчивой иммунологической реактивностью, нарушенной адаптацией сердечно-сосудистой системы и упорными артральгиями способствует устранению этих проявлений болезни. Значение общего лечебного ансамбля на курорте Цхалтубо особенно отчетливо подтверждается сравнительно малым содержанием радона (3—27 единиц Махе) в водах этого курорта.

Опыт курортного лечения больных ревматизмом позволяет считать его обоснованным не только в смысле обеспечения отчетливого терапевтического эффекта к моменту завершения лечения, но, вероятно, еще большей в смысле значительной перестройки всей системы реактивности (в частности, иммунологической) больного, благодаря чему повышаются и закрепляются результаты лечения и достигается более стойкая адаптация организма — профилактический эффект курортного лечения в отношении рецидивов болезни и нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Выше была отмечена советская трехэтапная система лечения больных ревматизмом, куда входит и санаторное лечение. Оно осуществляется в пригородном ревматологическом или кардиологическом санатории тотчас после выписки из больницы (предпочтительнее!) или через короткий срок. Если больной поступает в санаторий с незаконченным, активным процессом, то продолжается медикаментозная терапия, но в меньшем объеме и при постепенно расширяемом двигательном режиме.

Основная задача послегоспитального санаторного лечения — не только ликвидировать активный ревматический процесс (если это не удалось осуществить в стационаре), но и подготовить больного к обычному трудовому режиму, что достигается мерами общего режима, широкой аэрацией и постепенно возрастающими двигательными нагрузками.

Выше уже говорилось о наметившемся пересмотре прежних канонов ультимативного и длительного обездвиживания больных ревматизмом (А. Б. Воловик, Л. Д. Штейнберг, Л. С. Алексеев, М. А. Шепет, Bates и др.). По мнению Bates, обострения и рецидивы болезни в процессе госпитального лечения связаны не с расширением физической подвижности, как признавалось рядом авторов, а с внутрибольничной перекрестной, инфекцией, что подтверждается и в наших наблюдениях, проведенных совместно с А. С. Лабинской. Уже указывалось на значение клинического опыта и наблюдательности врача, который должен предупредить как опасную двигательную перегрузку системы адаптации больного, так и развитие астении и психастении при длительном обездвиживании, что у ряда больных приобретает опасный характер.

Лечение очаговой инфекции у больных ревматизмом представляет одновременно и простую, и сложную задачу. Прочно установленная и выше неоднократно отмеченная связь ревматизма и его рецидивов со стрептококковой, чаще всего носоглоточной, инфекцией побуждает стремиться к ее обнаружению и активному лечению. В этом смысле проблема представляется простой и логичной: очаговую инфекцию у больного ревматизмом, разумеется, на фоне активной антиревматической терапии нужно энергично лечить пенициллином: при остром тонзиллите (ангина) на протяжении 10 дней по 600 000—800 000 ЕД в день, при хроническом — по 600 000 ЕД в день на протяжении всего периода гормонотерапии. Этот вид лечения нецелесообразно заменять инъекциями бициллина.

Проблема становится более сложной, когда врач убеждается, что хроническая, например тонзиллярная, инфекция не только поддерживает активный ревматический процесс, но ухудшает его течение, а антибиотики неэффективны. Возникает вопрос об оперативном вмешательстве. Общепризнанная врачебная позиция в таких случаях сводится к тонзиллэктомии в период снижения активности ревматического процесса, что мотивируется опасением вызвать дальнейшее обострение более ранним оперативным вмешательством (Б. С. Преображенский, 1959; Г. Н. Попова, И. А. Бронзов, 1958, и др.). Однако в литературе можно найти указания на то, что такие опасения оказываются преувеличенными (Ю. К. Купчинскас и др.): хорошо выполненные операции под надежным антибиотическим прикрытием проходят без обострения ревматического процесса.

На основании собственного опыта мы рекомендуем у подобного рода больных тонзиллэктомию под прикрытием двойной или тройной суточной дозы антибиотиков за 3—4 дня до операции и в течение 3—5 дней после нее на фоне усиленной антиревматической терапии. По нашему мнению, уверенность в необходимости такой операции возрастает, если у больного активным ревматизмом и активной очаговой инфекцией появляются симптомы наслоения септического процесса (ремиттирующая температура, озноб, пот, ускорение РОЭ и др.). Мы полагаем, что опасность такого наслоения возрастает у больного с активным ревматическим процессом и пороком сердца не только при тонзиллэктомии, но и под влиянием таких малых оперативных вмешательств, как экстракция зуба, вскрытие панариция, медицинский аборт и др. Значительное повышение суточной дозы пенициллина (в 2—3 раза) и суточных доз антиревматических средств у такого рода больных ревматизмом следует признать категорически необходимым. Лечение септического эндокардита составляет самостоятельную проблему и не входит в план настоящей монографии. Однако мы считаем уместным суммировать свой многолетний опыт в том отношении, что наслаивание септического процесса (подострого эндокардита) на активный ревматический процесс отнюдь не является редкостью или исключением, как отмечается в существующих руководствах и многих журнальных статьях: ревматизм якобы закончился и потом развился септический эндокардит у больного с ревматическим пороком сердца. По нашим наблюдениям, которые подтверждались и опытом Л. И. Фогельсона, оба эти процесса могут существовать совместно у одного и того же больного, и тогда, естественно, требуется сочетанная терапия высокими дозами антибиотиков и весьма активная комплексная антиревматическая терапия.

Часто циклический, хронический характер течения ревматизма и длительная эволюция гистоморфологических изменений в миокарде вместе с большим врачебным опытом, и особенно в связи с применением ряда биохимических и иммунологических методов исследования, побуждает сделать важный вывод в там отношении, что немалое количество больных выписываются из стационара в состоянии неполного восстановления нормальной общей и особенно иммунологической реактивности, практически здоровыми, но «с дефектом», который особенно часто выявляется в показателях иммунологических тестов, антикардиальных антител, бластной трансформации лимфоцитов и др. Больные этой категории наиболее уязвимы в отношении влияния перекрестной стрептококковой инфекции и ряда других неблагоприятных стрессовых воздействий и потому особенно нуждаются в «долечивании» в специализированных пригородных санаториях.

Если больной ревматизмом после выписки из стационара не попадает в пригородный санаторий, то в ближайшие дни он должен подвергнуться общему клиническому и лабораторному обследованию в амбулаторных условиях, так как при смене обстановки могут появиться только что отмеченные «дефекты выздоровления» в более четкой форме, чем это имело место на заключительном этапе больничного лечения. Диспансерный контроль больной должен проходить ежемесячно на протяжении 3—4 месяцев после выписки из стационара.

Вопрос о времени возвращения к трудовой деятельности больного после завершения госпитального лечения решается строго индивидуализирование в зависимости от формы и тяжести ревматической болезни и ее последствий (первичный, возвратный ревмокардит, пороки сердца, состояние гемодинамики), а также в зависимости от характера трудовой деятельности. Перед врачом снова встает сложная медико-психологическая проблема: не переоценить уровня физиологической адаптации больного, с одной стороны, и социально-трудовой активизации резервов адаптации — с другой.

Превосходная инициатива и блестящее мастерство хирургов позволили радикально пересмотреть вопрос о мерах возможной коррекции различных ревматических пороков сердца. Десятилетия упорных поисков, экспериментов и методических усовершенствований хирургов были вознаграждены признанием и благодарностью тысяч больных, которые находились на грани катастрофы и многие из которых восстановили трудоспособность благодаря комиссуротоми« при стенозе митрального отверстия, ювелирному протезированию клапанного аппарата и другим оперативным вмешательствам. Сердечная хирургия, начатая в СССР А. Н. Бакулевым, П. А. Куприяновым, Б. В. Петровским, А. А. Вишневским, превратилась в массовую помощь больным ревматизмом.

Огромный опыт не оставляет сомнения в том, что лучшие результаты оперативных вмешательств на сердце обеспечиваются живым содружеством хирургов и терапевтов. Это содружество гарантирует, во-первых, возможно раннее и наиболее эффективное оперативное вмешательство и, во-вторых, последующее консервативное лечение оперированных больных, без чего операция оказалась бы полумерой.