Гормональное лечение ревматизма (часть 8)

Как уже указывалось выше, возбуждение, эйфория, бессонница могут вызываться применением кортикостероидов. Они снимаются или значительно смягчаются при назначении бромидов и небольших доз седативных или снотворных средств. При появлении симптомов резкого возбуждения, психотических реакций и тяжелой бессонницы, не поддающихся седативной терапии, гормональные препараты необходимо временно или полностью отменить.

Появление гипергликемии в пределах 130—150 мг% и глюкозурии в пределах 0,5—1% можно скомпенсировать назначением 5—10 единиц инсулина в сутки и соответствующей диеты. При появлении артериальной гипертензии в пределах 130—150 мм рт. ст. обычно временно назначают резерпин и другие гипотензивные препараты. Прогрессирующее повышение артериального давления, не поддающееся обычной гипотензивной терапии, требует отмены кортикостероидов.

В заключение обзора о системе комплексного лечения больных ревматизмом необходимо коротко отметить перспективу пересмотра, казалось бы, незыблемых канонов соблюдения строгого постельного режима у больных ревмокардитом в активной фазе болезни. Сотрудники Института ревматизма АМН СССР М. А. Шепет (для взрослых) и Л. С. Алексеев (для детей) представили, на наш взгляд, достаточно убедительные данные для основного вывода о возможности и целесообразности проведения очень легкой лечебной гимнастики для больных первичным ревмокардитом без порока сердца в фазе отчетливого снижения общей симптоматики болезни и активности ревматического процесса, а для больных с симптомами не­достаточности митрального клапана без нарушения гемодинамики— на 7—10-й день лечения.

Конкретное время начала применения лечебной гимнастики и величина и темпы физической нагрузки определяются общей картиной болезни и ее динамики в процессе комплексного гормонально-аспиринового лечения, степенью активности болезни и состоянием гемодинамики. Принципиальным обоснованием включения лечебной гимнастики в общий комплекс терапии признается ее благоприятное влияние на восстановление нормального тонуса нервной системы, а также ее положительное влияние на некоторые гемодинамические показатели (увеличение силы сердечного выброса крови и скорости кровотока).

Предложенная нами и только что описанная система комплексного лечения больных ревматизмом проверена и одобрена многими авторами на десятках тысяч больных и потому вошла в широкую врачебную практику.

Если очень кратко резюмировать эти работы, то основной вывод заключается в признании безусловного преимущества рекомендованного нами комплексного метода лечения больных ревматизмом (как взрослых, так и детей) по сравнению с прежними методами аопирино-пирамидоновой терапии и в целесообразности его применения по существу при всех клинических формах ревматизма, если нет специальных противопоказаний к применению стероидных препаратов.

Однако, как уже говорилось, на основании собственных наблюдений и данных литературы, затяжно-вялые и непрерывно рецидивирующие формы ревмокардита сравнительно трудно и медленно поддаются этой терапии, что и побуждает искать принципиально новые методы лечения этих клинических форм ревматизма.

Изучение клинической фармакодинамики стероидных гормонов привело нас к признанию иммунодепрессивного фактора как важного звена в их лечебном эффекте. Иммунодепрессивный эффект оказался недостаточным у больных с затяжно-вялым и непрерывно рецидивирующим течением ревмокардита, причина чего точно не установлена. В то же время у больных с тяжелыми формами инфектартрита и при системной красной волчанке, клинико-иммунологический статус которых во многих отношениях (тяжелая и прогрессирующая диспротеинемия и гипергаммаглобулинемия, анемизация, прогрессирующее, рецидивирующее течение с выраженной органопатологией, яркое преобладание аллергии замедленного типа и др.) имеет большое сходство с этими формами ревматизма, определенный терапевтический эффект оказывают хинолиновые производные.

Выше было отмечено их тормозящее влияние на иммуно-компетентную систему (лимфоидные элементы и плазмоциты). С учетом упомянутых предпосылок в ревматологическом отделении Института ревматизма АМН СССР была предпринята смелая попытка применения хинолиновых производных при лечении наиболее тяжелых — затяжно-вялых и непрерывно рецидивирующих форм ревматизма (Т. И. Бибикова, Я. А. Сигидин, 1963). Мы позволили себе назвать эту попытку смелой, так как до указанной работы Т. И. Бибиковой и Я. А. Сигиди-на хинолиновые производные для лечения ревматизма прежде не применялись. Отсылая по поводу важных деталей этого нового направления в лечении ревматизма к докторской диссертации нашего сотрудника Т. И. Бибиковой, воспользуемся из этой работы тремя исключительно важными положениями.

Первое из них касается выводов автора о вероятном механизме лечебного действия хинолиновых производных. У 19 больных с указанными формами ревмокардита и сочетанным митральным пороком сердца, которых удалось подготовить к операции комиосуротомии с помощью именно хинолиновых препаратов, в результате лечения хинолиновыми производными (хлорохин, плаквенил) при гистоморфологических исследованиях установлены достоверно меньшая выраженность неспецифического компонента воспаления и меньшее количество свежих и рубцующихся ревматических гранулем по сравнению с контрольной группой больных, которым проводилась другая терапия или нерегулярная хинолиновая терапия. Таким образом, была осуществлена первая важная констатация противоревматического действия хинолиновых производных.

Сопоставляя отмеченный эффект хинолиновых производных в отношении ревмокардита с лечебным их эффектом при инфектартрите, системной красной волчанке и других заболеваниях с глубоким нарушением иммуногенеза, можно отметить, во-первых, некоторую общность этих заболеваний в отношении их патогенеза, во-вторых, большое отличие фармакодинамики хинолиновых производных по сравнению с аспирином, пиразолоновыми производными и кортикостероидами. Более систематическое изучение фармакодинамики хинолиновых препаратов, которые мы полагаем возможным отнести к группе иммунодепрессантов, представляет значительный интерес. Заслуживает быть отмеченным, в частности, полное отсутствие у хинолиновых производных способности подавлять повышенную проницаемость капилляров. Констатация влияния хинолиновых производных yа ревмокардит получила убедительное подтверждение на материале клинических наблюдений.

Автор подбирала заведомо тяжело больных с вяло текущими или непрерывно рецидивирующими формами ревмокардита, которые были, как правило, рефрактерны к описанным выше методам комплексной терапии. Всего наблюдалось 200 больных. Лечение их проводилось хлорохином (делагилом) и плаквенилом. Начальная доза хлорохина 0,25 г 1 раз в день, реже по 0,5 г и еще реже 0,75 г в день; доза плаквенила 0,4—0,6 г в сутки (по 0,2 г 2—3 раза). Препараты рекомендовалось принимать после приема пищи, например после ужина. Основными критериями эффективности лечения служили: 1) ликвидация активности ревмокардита, 2) предупреждение образования новых пороков сердца и 3) восстановление трудоспособности. Достижение терапевтического эффекта оказалось в прямой зависимости от срока применения хинолиновых производных.

Динамика активности ревматизма при лечении хинолиновыми препаратамиВ первые 6 месяцев лечения активность ревматического процесса была подавлена у 58 из 200 больных, причем уже в первые 3 месяца — у 28 больных. Лечение позволило ликвидировать у всех 58 больных признаки кардита и полиартрита. При лечении на протяжении 6—12 месяцев 150 больных активность ревматического процесса устранена у 104 (у 70%). У 56 из этих 150 больных установлен диагноз непрерывно рецидивирующего ревмокардита; 120 лечились и прослежены автором на протяжении 1—2 лет (табл. 26).

Как видно из таблицы, хинолиновая терапия позволила устранить активность ревматического процесса у 90 из 120 больных (75%).

Важно отметить, что возвратный ревмокардит, который был установлен у всех больных, под влиянием хинолиновой терапии как активный процесс был подавлен у 90 человек. По данным автора, ни у одного из больных этой группы в процессе лечения не отмечено ни прогрессирования существовавших до лечения пороков сердца, ни формирования нового порока сердца — факт, достойный большого внимания. Это второй важный вывод наблюдений Т. И. Бибиковой.

Существенно отметить также, что в процессе хинолиновой терапии в связи с ликвидацией активности ревматического процесса недостаточность кровообращения постепенно уменьшалась: до лечения больных с НIIAи НIIБ было 67, с HI—42, с НIII— 1 и без недостаточности кровообращения (Но) — 10; после лечения Н0 отмечена у 25, НIIA и НIIБ — у 47, Нщ не обнаружена. Наконец, как свидетельствует Т. И. Бибикова, под влиянием хинолиновой терапии значительно снизились показатели временной нетрудоспособности. До лечения на протяжении 5—11 месяцев не работали 40 человек; после хинолиновой терапии только у 3 человек трудоспособность была значительно снижена, а 43 не получали больничных листов в течение года. Эти результаты хинолиновой терапии составляют третий главный вывод наблюдений Т. И. Бибиковой. К этому следует добавить, что при изучении катамнеза больных после хинолиновой терапии автор отметил1 значительное снижение частоты и времени появления рецидивов болезни при условии лечения на протяжении 6—12 месяцев.

Приводим клинический пример, когда больная с непрерывно рецидивирующей формой ревмокардита успешно лечена плаквенилом.