Гормональное лечение ревматизма (часть 7)

Наиболее обстоятельное изучение проблемы активной патогенетической терапии первичного и возвратного ревмокардита у большого числа больных (564), тщательно обследованных и длительно прослеженных, представлено в докторской диссертации Л. В. Иевлевой (1966). Клиника всегда богаче различных схем и таблиц, которые дают лишь общее представление о результатах того или иного исследования, в данном случае об общих результатах нашей системы лечения больных возвратным ревмокардитом с недостаточностью кровообращения. Встречаются формы возвратного ревмокардита, главным образом часто и непрерывно рецидивирующего ревмокардита, при которых описанная методика лечения не обеспечивает успеха или дает скромный и неустойчивый эффект. Почти такой же недостаточный эффект лечения мы отметили у больных «субкомтенсированным» первичным и особенно возвратным ревмокардитом. Ниже мы коснемся этого вопроса.

Назначению стероидно-аспириновой терапии должно предшествовать установление точного диагноза болезни, определение его клинической формы, степени активности, состояния кровообращения, а также тщательное изучение больного в отношении возможных противопоказаний к назначению гормональной терапии.

О критериях возможности назначения кортикостероидов уже говорилось выше. Их необходимо четко определить и в процессе лечения систематически контролировать по показателям побочных реакций.

При отсутствии противопоказаний к стероидной терапии мы рекомендуем проводить ее всем больным ревматизмом в первичной фазе болезни. Как было показано в цитированных выше наблюдениях, мы не обнаружили существенной разницы в лечебном эффекте преднизолона и триамсинолона, поэтому первоначальную суточную дозу этих препаратов определяли главным образом по показателям клинической картины болезни. Больным ревматизмом с клинически четко выраженной картиной болезни первые суточные дозы преднизолона составляли 20—25 мг и триамсинолона—16—20 мг. При необходимости получить более быстрый терапевтический эффект и при более тяжелых формах ревматизма следует начать гормональную терапию с 30 мг преднизолона или с 24 мг триамсинолона. Одновременно назначают аспирин в суточной дозе 3—4 г, хлористый калий (не менее 3 г) и аскорбиновую кислоту в дозе 0,5—1 г в сутки.

Назначение аспирина совместно с гормонами преследует задачу суммации общего эффекта, что явствует из особенностей фармакодинамики обоих лечебных средств и, как было показано выше, повышает и углубляет общий эффект комплексной терапии. Аспирин в дозе 2—3 г мы рекомендуем принимать в течение месяца после выписки из стационара, имея в виду два важных обстоятельства: 1) как показал большой врачебный опыт, не у каждого больного ревматизмом за время стационарного комплексного лечения удается полностью ликвидировать все симптомы болезни (см. ниже), поэтому назначение аспирина имеет смысл; 1) гормональная терапия может затушевывать некоторые общие и частные проявления болезни, поэтому непосредственный эффект лечения не всегда отражает истинное положение вещей в смысле полной ликвидации ревматического процесса и его активности.

В первые годы (1955—1956) стероидно-аспириновой терапии при наличии признаков очаговой инфекции одновременно назначался пенициллин в суточной дозе 600 000—800 000 ЕД. В дальнейшем во избежание стероидного обострения скрытой хронической инфекции мы перешли на пенициллиновую терапию по 600 000 ЕД на протяжении всего курса гормональной терапии. При (воспалительном процессе в желчных путях к пенициллину добавляем левомицетин.

В среднем гормональное лечение занимает 6—8 недель и требует 450—600 мг преднизолона и 400—550 мг триамсинолона. Здесь приведены обобщенные курсовые сроки и дозы, что на практике нередко требует коррекции как в сторону уменьшения, так и увеличения. Такая система лечения позволяет за 1—3 дня ликвидировать клинические проявления ревматического полиартрита и в 1-ю неделю снять или значительно уменьшить общие симптомы (слабость, потливость, повышение температуры). Субъективные симптомы ревмокардита в виде сердцебиения, болей, чувства тяжести снижаются или полностью ликвидируются на протяжении 7—10 дней лечения. В то же время объективные симптомы (тахикардия, глухость тонов, систолический шум на верхушке, увеличение размеров сердца при первичном ревмокардите) уменьшаются, обычно к концу 2-й недели.

Динамика проницаемости капилляров под влиянием гормоновГормональная терапия почти у всех больных ревматизмом сопровождается повышением количества лейкоцитов (12000— 15000), эритроцитов, гемоглобина, снижением количества глобулинов, улучшением аппетита, заметной прибавкой веса, снижением повышенной проницаемости капилляров (табл. 25).

Как видно из таблицы, гормоны, бутадиен и салицилаты снижают проницаемость капилляров у больных ревматизмом. Однако в группе более тяжело больных, получавших гормоны, снижение проницаемости капилляров оказывается самым значительным и более быстрым.

РОЭ ускорена до 2—4 недель лечения, подтверждая тем самым, что глубинные нарушения белково-ферментного обмена при ревматизме в процессе лечения нормализуются позднее, нежели большинство других клинических проявлений болезни. Примерно такова же динамика и некоторых других лабораторных проявлений болезни (серомукоид, α2-глобулины, фибриноген и др.), что и побуждает внимательно и осторожно оценивать результаты стационарного лечения и пролонгирования его в поликлинике и в активной профилактике. Последнее особенно важно потому, что гормонально-аспириновая терапия, подавляя важное звено патогенеза болезни и обеспечивая отмеченный эффект лечения, не устраняет, однако, того индивидуального нарушения иммунитета, которое и является пусковым механизмом развития ревматизма у данного больного (А. И. Нестеров, 1969). После завершения успешного комплексного лечения больные ревматизмом еще не освобождаются от опасности возникновения рецидивов болезни.

При снижении основных симптомов ревмокардита суточная доза кортикостероидов постепенно снижается, ориентировочно по 2,5 мг в неделю. Однако необходима строгая индивидуализация. Лучше делать это медлительно, хотя в основном плане гормонального лечения на первом месте стоит задача ограничиться возможно меньшей суточной и курсовой дозой кортикостероидов. Благодаря осуществлению системы гормонально-аспиринового лечения с ограниченными суточными и курсовыми дозами кортикостероидов, как правило, не наблюдается побочных проявлений гормонов или они имеют кратковременный и неопасный характер. Симптомы недостаточности кровообращения требуют ограничения в диете жидкости, поваренной соли, включения сердечных гликозидов (коргликон, строфантин, дигоксин и др.), мочегонных (ацетат калия, гипотиазид, лазикси др.).

Как было неоднократно подчеркнуто в докладах и публикациях И. А. Кассирского и отмечено в наблюдениях нашей клиники более чем за 10 лет, самые успешные и стойкие результаты лечения больных с рецидивирующими формами ревматизма достигаются в условиях повторной госпитализации и повторных курсов комплексной терапии, например дважды и трижды в течение года. По наблюдениям Л. В. Иевлевой (1966), показания к повторной терапии имеются в основном у больных с непрерывно рецидивирующими (формами ревмокардита, с затяжно-вялым течением болезни и стойкой недостаточностью кровообращения на фоне рецидивирующего ревмокардита, ревмокардитического кардиосклероза и сочетанных пороков сердца.

Как уже указывалось, резкое снижение суточной дозы гормона или отмена его может повести к развитию «синдрома отмены» (резкая адинамия, повышение температуры тела, тахикардия; появление артральгии, или обострение артрита, анорексия), что неопытные врачи иногда воспринимают как обострение ревматического процесса и делают ошибочные выводы в отношении общего плана лечения и оценки его эффективности. В подобного рода случаях рекомендуется восстановить или повысить (при резком снижении суточной дозы) дозу кортикостероидов или добавить 20—30 единиц АК.ТГ, а по исчезновении «синдрома отмены» более осторожно снизить суточную дозу гормонов.

У отдельных больных ревматическим полиартритом (особенно на фоне артроза) комплексная гормонально-аспириновая терапия оказывается менее эффективной и намечается тенденция к переходу полиартрита как бы в хроническую формy или даже в форму, напоминающую инфекционный неспецифический полиартрит. У больных этой категории целесообразн0 к стероидно-аспириновой терапии добавить индометацин по 25 мг 2—3 раза в день. Могут быть также рекомендованы осторожные физиотерапевтические процедуры (парафиновые аппликации через день, ультразвук и др.). В недалеком прошлом у подобного рода больных с успехом применялись согревающиe компрессы. Марлю смачивали не водой, а следующим раствором: метилсалицилата 10 г, хлороформа и скипидара — по 15 мл, беленного масла 30 мл.