Гормональное лечение ревматизма (часть 5)

Триамсинолон — синтетический стероид с включенным в его молекулу атомом фтора. Характеризуется энергичным противовоспалительным, антиаллергическим действием и особенно незначительной задержкой воды в организме больного. Выпускается в таблетках по 4 мг препарата.

Дексаметазон — наиболее активный из ранее синтезированных кортикоидов. В отличие от преднизолона содержит атом фтора при С9и метальную группу при C16. Практика показывает более высокую активность дексаметазона (ориентировочно в 7 раз) по сравнению с преднизолоном, поэтому выпускается в виде таблеток в дозировке 0,75—0,5 мг. По сравнению с преднизолоном вызывает несколько большую задержку воды и натрия.

АКТ Г — адренокортикотропный гормон гипофиза (кортикотропин), полученный из передней доли гипофиза свиней и рогатого скота. Физиологический стимулятор коры надпочечников. Его клинико-фармакодинамический эффект близок к таковому кортизона и других глюкокортикоидов, хотя имеют место и существенные отличия. В период внедрения кортикостероидов в ревматологию в целях предотвращения понижения функции коры надпочечников под влиянием длительного применения стероидных гормонов АКТГ довольно широко рекомендовался в конце курса лечения. Однако, поскольку у большинства больных не обнаружено отчетливо выраженной депрессии функции коры надпочечников (то крайней мере у больных ревматизмом), а дополнительное применение АКТГ не выявляло положительного эффекта, этот метод лечения был оставлен. Активность АКТГ выражается в международных единицах. Обычная суточная дозировка 30—40 единиц внутримышечно.

В начале этого раздела уже отмечалась разноречивая оцен; ка стероидов в практике лечения ревматических заболеваний!

Впервые Barnes, Smith, Slocumb, Policy, Hench, Wagner в 1949 г., а затем в 1950 г. провели наблюдения за 14 больными ревматизмом, которых они лечили кортизоном (10 человек) и кортикотропином (4человека). Вот основной вывод этих авторитетных авторов: «Таким образом, на основе наших наблюдений мы убеждены, что раннее и соответствующее лечение кор­тизоном и кортикотропином больных с первичной и повторными атаками ревматизма может предотвратить или значительно уменьшить кардиальные нарушения у большинства больных. Использование этих гормонов при лечении активного ревматизма должно сочетаться с наиболее эффективными профилактическими мерами, которые мы должны разработать, чтобы предотвратить распространение и рецидивы этого заболевания». Хотя в цитированной статье при обсуждении рецидивов болезни у отдельных больных в результате недостаточной по активности или продолжительности гормональной терапии авторы говорят о том, что эта терапия не обусловливает радикального излечения болезни, общее заключение оказывается оптимистическим и перспективным.

За этой оценкой терапевтической ценности гормонального лечения ревматизма, данной авторитетными специалистами в этой области, последовал цикл наблюдений как с положительной, так и критической оценкой этого метода лечения. Критическая оценка гормональной терапии ревматизма заметно возросла после появления отчета группы авторов США, Англии и Канады, которые сравнили результаты лечения 497 детей, больных ревматизмом. Одна группа в течение 6 недель получала АКТГ, Другая — кортизон и третья — аспирин по согласованной методике. По сообщению Bywaters (1956), ни один из применявшихся методов лечения не имеет преимуществ перед другими и не гарантирует подавления ревмокардита и предотвращения его опасных последствий. По данным указанных авторов, за время наблюдения умерли главным образом в связи с ревматическим поражением сердца 16 человек, из них при лечении АКТГ 4,3%, аспирином — около 3% и кортизоном— 1,2% больных. Авторы отметили, что главным условием, определяющим успех или неуспех антиревматической терапии, являются не средство и метод лечения, а характер и степень ревматического поражения сердца к моменту начала лечения. К сожалению, принятая авторами методика лечения была стандартной, что формально помогало получению сопоставимых результатов, а с клинической точки зрения было совершенно неправильным: ни одним противоревматическим средством не рекомендуется механически лечить больных ревматизмом с разной степенью активности и разными клиническими формами болезни. Ряд авторов на основании солидных клинических наблюдений пришли к однозначной положительной оценке гормональной терапии больных ревматизмом. В частности Coste (1956, 1957), Ruiz-Moreno (1962), Caramanian и Mozzicanacci (1955), Villa, Ballabio et Sala (1953), Monnet (1955), Giraud (1955), А. И. Нестеров и соавторы (1958, 1961, 1962), A. H. Орлова (1956), О. Д. Соколова-Пономарева и Т. П. Борисова (1961), 3. И. Эдельман (1958), И. А. Кассир-ский (1956) и др. установили возможность гормонального подавления не только ревматического полиартрита, но и перикардита, а в ранних фазах болезни — ревмокардита с предупреждением ревматических пороков сердца.

Хорошие результаты гормональной терапии получили Mozziconacci, Benhamu, Albou, Caci1 (1951), а также Wilson, Lim (1956). Об аналогичных результатах гормонального лечения ревматизма сообщалось на IX Международном конгрессе ревматологов в 1957 г. (Berheim, Jile, Kalliomaki, 1954), 3. И. Эдельман (1958).

В наблюдениях возглавляемых нами коллективов (клиника факультетской терапии II Московского медицинского института и ревматологическое отделение Института ревматизма АМН СССР) при оценке результатов лечения мы руководствовались следующими показателями: 1) результатами лечения больных с первичным и возвратным ревмокардитом; 2) возможностью предупреждения образования ревматических пороков сердца; 3) сохранением или восстановлением трудоспособности больных; 4) значением срока начала лечения от появления первых симптомов болезни для оценки результатов лечения; 5) сравнительной эффективностью лечения обычными антиревматическими средствами, изолированными методами и комплексными методами лечения; 6) оценкой эффективности лечения при длительном наблюдении; 7) результатом терапии в зависимости от степени активности ревмокардита; 8) оценкой эффективности гормонального лечения больных с недостаточностью кровообращения.

В 1964 г. на симпозиуме с участием 5 крупных американских ревматологов мы поделились результатами своих наблюдений по применению метода комплексного и изолированного лечения больных ревматизмом (А. И. Нестеров, 1964). Были обобщены результаты наблюдений наших сотрудников (Л. В. Иевлева, В. Н. Анохин, О. И. Волохина, Л. В. Милаева, Т. И. Бибикова и др.).

Результаты комплексной терапии больных с первичным ревмокардитомИзучено 80 больных первичным ревмокардитом (50 женщин и 30 мужчин). Преобладающий возраст — до 30 лет (59), преобладающая форма болезни — сердечно-сосудистая (69). Активность ревматизма у 41 больного — III, у 36—II степени. Давность заболевания до 15 дней — у 48, 16—30 дней — у 21, 1—2 месяца — у 10 и свыше 2 месяцев — у одного больного. Результаты комплексного лечения (лреднизолон+аспирин и триамсинолон+аспирин) этой группы больных представлены в табл. 20.

Табл. 20 свидетельствует о том, что комплексное лечение преднизолоном и аспирином позволило предупредить образование порока у 35 из 40, а лечение триамсинолоном и аспирином— у 36 из 40 больных. Отчетливо выступает зависимость эффективности лечения от времени его начала по отношению к сроку появления первых симптомов болезни. Так, при начале лечения тем и другим методом с 1-го по 15-й день не отмечено порока сердца, с 16-го по 30-й день порок возник у 3 больных, при более позднем начале лечения — у 3 больных.

Результаты изолированной и комплексной терапии 157 больных первичным ревмокардитомВ табл. 21 сопоставлены результаты изолированного и комплексного лечения другой группы больных с первичным ревмокардитом.

Таблица подтверждает эффект гормональной терапии первичного ревмокардита в смысле предупреждения образования порока сердца: последний обнаружен у 10 из 73 больных. При изолированной терапии (салицилаты, бутадиен, АКТГ и др.) порок сердца образовался у 28 из 83 человек. Эта таблица также подтверждает наибольшую эффективность лечения в первые 2 недели с момента обнаружения первых признаков болезни. При изолированной терапии трудоспособность восстановлена у 50 из 83 больных, при комплексной — у 73 из 74 больных.