Гормональное лечение ревматизма (часть 2)

За 48 часов около 90% введенных кортикостероидов разрушаются (главным образом в печени) и продукты их распада в виде восстановленных соединений выделяются с мочой, отчасти с калом. Это обстоятельство побуждает делать суточную «раскройку» дозы препарата на 4—6 приемов.

В настоящее время наибольшее признание получили следующие кортикостероидные препараты: кортизон (гидрокортизон), преднизон, преднизолон, триамсинолон, дексаметазон. Прежде чем давать клинико-фармакологическую характеристику отдельным представителям кортикостероидов, целесообразно сообщить основные клинико-фармакологические показатели всей группы кортикостероидов, применяемых с лечебными целями. Ниже приводится модифицированная нами схема Freiberg.

Влияние кортизона

I. На метаболизм: а) солевой (задержка в организме солей натрия, хлоридов, воды, повышенное выведение с мочой солей калия и кальция); б) органический (повышение гликогенеза, катаболизма белков с повы­шенной экскрецией азота, мочевой кислоты, аминокислот, креатинина, повышение адсорбции и отложение жира).

II. На эндокринные железы: а) повышение потребности в инсулине; б) снижение адренокортикальной функции гипофиза и секреции кортикотропина.

III. На кроветворную систему: а) подавление продукции плазмоцитов и выработки γ-глобулинов и антител; подавление продукции эозинофилов и лимфоцитов; б) повышение продукции эритроцитов, нейтрофилов и ретикулоцитов; в) подавление клеточной пролиферации и фибропластической функции.

IV. На иммунологические реакции: а) снижение уровня глобулинов и защитных противотел, клинических проявлений инфекции; б) повышение продукции альбуминов.

V. На энзимологические реакции: а) понижение активности гиалуронидазы, лизоцима, уровня кислой фосфатазы и других лизосомальных энзимов; б) повышение выработки пепсина и трипсина.

VI. На проницаемость кровеносных капилляров: явное снижение повышенной проницаемости.

VII. На нервную систему: повышение эмоциональной, психомоторной возбудимости, эйфория, бессонница, психотические реакции, психозы, депрессии.

Как вытекает из схемы, в фармакодинамике стероидных гормонов необходимо учитывать их влияние по крайней мере на 7 важных звеньев клинико-физиологических и клинико-биологических процессов.

Ниже мы постараемся конкретизировать это влияние.

Нарушения обмена электролитов с задержкой воды и натрия наиболее ярко выражены при воздействии минералокортикоидов (дезоксикортикостерон и альдостерон), но имеющее место и при лечении глюкортикоидами (преднизон, преднизолон и др.) связывают с повышенной канальцевой реабсорбцией ионов натрия и воды с последующим поступлением их в кровь. Увеличивается масса циркулирующей крови, что может содействовать повышению артериального давления и появлению отеков. Однако, как будет показано ниже, этот отрицательный эффект стероидной терапии может быть компенсирован и перекрыт ее активным влиянием на ревматическое поражение сердечной мышцы.

Вместе с выраженной задержкой натрия и воды под влиянием кортикостероидов повышается выделение с мочой калия и кальция, что может обусловливать ряд отрицательных побочных явлений кортикостероидов в отношении сократительной функции миокарда, возникновения общей слабости, развития остеопороза. До сих пор не выяснена роль кортикостероидного нарушения электролитного обмена в повышении кислотности желудочного сока и усиленного выделения желудочными клетками пепсина (с мочой — уропепсина). Последнее некоторыми авторами ставится в связь с клинически хорошо известными фактами обострения язвенной болезни или появления свежих изъязвлений слизистой оболочки желудка при лечении кортикостероидами. В на­шей клинике В. Н. Анохин подтвердил факт повышения секреции соляной кислоты и выделения пепсина в процессе кортикостероидной терапии.

Белковый обмен. Кортикостероиды ускоряют распад белков, что выражается в повышенном выделении с мочой продуктов азотистого обмена, мочевой кислоты, креатинина и аминокислот, синтез которых нарушается. Эти нарушения белкового обмена (повышение катаболизма и снижение синтеза аминокислот) при рациональной кортикостероидной терапии и полноценном белковом питании не находят в клинике отчетливого отрицательного выражения.

В литературе нет указаний на задержку развития плода у беременных женщин в процессе лечения их стероидными гормонами по поводу ревматизма. Если стероидные гормоны нарушают синтез белка в процессе формирования глобулинов и антител, то этот отрицательный эффект компенсируется подавлением процессов аллергии замедленного типа.

Углеводный обмен и его нарушения, как и электролитный обмен, принадлежит к наиболее ярким проявлениям воздействия кортикостероидов на животный организм.

У больных диабетом отмечена повышенная потребность в инсулине при лечении кортикостероидами. Так называемый стероидный диабет чаще всего возникает при стероидной провокации скрытого, компенсированно протекающего диабета. В результате экспериментальных исследований и клинических наблюдений установлены своеобразные антагонистические взаимоотношения инсулина и кортикостероидов.

Гормональное лечение характеризуется усилением глюконеогенеза из белков, жиров и углеводов в печени и недостаточным использованием глюкозы в тканях, возможно, в связи с подавлением активности гексокиназы—фермента, участвующего в фосфорилировании глюкозы (в процессе периферического действия инсулина).

Обусловленные применением стероидных гормонов нарушения углеводного обмена (патологическая гликемическая кривая, повышение уровня сахара в крови, глюкозурия и др.) сравнительно легко устраняются с помощью инсулина и сульфаниламидных антидиабетических препаратов. При лечении коллагеновых болезней сравнительно редко выявляется картина «стероидного диабета», что объясняется, вероятно, компенсаторным усилением деятельности инсулярного аппарата в период применения кортикостероидов. Тем самым, разумеется, не снимается настоятельная потребность в систематическом контроле показателей углеводного обмена.

Жировой обмен и его нарушения в процессе гормонального лечения коллагеновых болезней изучены недостаточно. По наблюдениям одних авторов (В. Ф. Зайков и др.), у больных ревматизмом при лечении их кортизоном отмечены снижение уровня холестерина и фракции β-липопротеинов, повышение — лецитина. В наблюдениях А. Б. Виноградского при лечении кортизоном содержание холестерина и лецитина оказалось повышенным. Такое соотношение уровней холестерина и лецитина позволяет некоторым авторам полагать, что стероидная гиперхолестеринемия не угрожает больным развитием атеросклероза при прохождении курса гормонального лечения.

Влияние стероидных гормонов на эндокринные железы выражается в нарушении секреции инсулина, что, как уже указывалось выше, связывают с наблюдаемой иногда патологией углеводного обмена. Введение стероидных гормонов сопровождается понижением функции передней доли гипофиза и продукции кортикотропина, что может выразиться и в понижении функции коры надпочечников. Однако в практике лечения ревматизма феномены гиперкортицизма, как и синдром гипокортицизма, обычно не наблюдаются, поэтому большинство врачей отказались от применения АКТГ в конце курса гормональной терапии.