Общие сведения (часть 2)

В свое время была сделана попытка включения медикаментозного сна в общий план лечения больного ревматизмом. Некоторые педиатры получили якобы удовлетворительные результаты от применения удлиненного медикаментозного сна при лечении ревматической хореи. У взрослых больных такого эффекта не отмечено.

Касаясь.истории развития учения о лечении ревматизма, мы уже указывали на прежние методы лечения ревматического полиартрита в виде втираний, компрессов, прижиганий и др., нужда в которых в настоящее время совершенно отпала, так как под влиянием стероидно-аспириновой терапии симптомы ревматического полиартрита исчезают за несколько дней.

В связи с этим отпадает и необходимость в обезболивающих средствах — наркотиках, которые у прежних авторов входили в арсенал лечебных средств.

Для больного ревматизмом следует создать атмосферу больничного комфорта. Как и всякий другой лихорадящий больной, ревматик особенно нуждается в хорошей аэрации (одно- или двухместная палата, частое проветривание). Температура воздуха в комнате не должна быть ниже 18—20°. Больной ревматизмом очень чувствителен к охлаждению вообще и в связи с большой потливостью в частности. Надо чаще менять нательное белье, а при большой потливости, которая у некоторых больных возрастает при лечении аспирином или другими салицилатами, рекомендуется 2—3 раза в день производить общее обтирание спиртовыми, спиртово-уксусными растворами, одеколоном.

Проблема максимальной аэрации для больных ревматизмом, особенно с недостаточностью кровообращения, имеет настолько важное значение в общем плане лечения, что в ряде лечебных учреждений созданы особые палаты с раздвижным» окнами или стенами, а в детских больницах — специальные веранды, куда вывозят больных (в соответствующей одежде и тепло укрытыми) для длительного пребывания на свежем воздухе. Таким образом, становится очевидной потребность в создании не только ревматологических больничных отделений для детей и взрослых, но и в специальном их устройстве.

Питаиие больного. Не отмечено каких-либо ярких преимуществ при диетическом питании больных ревматизмом. Генерализованное ревматическое поражение сердечно-сосудистой системы, повышенная проницаемость кровеносных капилляров, отрицательное влияние кортикостероидов на выделение жидкости и поваренной соли — все это служит серьезной основой для ограничения жидкости и поваренной соли. Появление признаков недостаточности кровообращения служит сигналом к дальнейшему ограничению жидкости и поваренной соли и к назначению хлористого калия, особенно если больной находится на стероидной терапии. Предложенные в свое время диеты Пембертона (Pemberton, 1934), Певзнера и Лепорского с ограничением углеводов, а также клинические данные М. И. Певзнера и В. Т. Талалаева о влиянии избытка углеводов в питании на повышение способности тканей к воспалительной реакции не получили солидного подтверждения, однако оставили определенный след в этой области и в практике лечения больных ревматизмом. Врачи стали несколько ограничивать употребление углеводов. Между тем в период второй мировой войны, когда исчезли типичные формы ревматизма с яркими аллергическими, например суставными проявлениями, высокой температурой и т. д. и когда иа авансцену вышли ареактивные формы болезни и создалось даже впечатление, что ревматизм если не исчез, то резко сократился, население в основном питалось углеводами и имело явный недостаток в белках и жирах. В 1944 г. в Ленинграде, когда население было по существу на углеводном питании, в госпитале на 400 терапевтических больных мы не обнаружили ни одного больного с типич­ной формой ревматизма. Н. Д. Стражеско еще в 1935 г. обратил внимание, что при длительной недостаче белков в питании никогда не развивается острый ревматический полиартрит.

Таким образом, в настоящее время тезис о патогенетическом значении избытка углеводистого питания остается по меньшей мере дискуссионным. Неясен вопрос и о роли недостатка белков и жиров в патогенезе ревматизма, хотя приведенные данные, а также бесспорные проявления глубоких нарушений в белковой структуре крови при ревматизме заставляют усиливать белковое питание (не менее 1 г на 1 кг веса больного).

Рядом авторов (Stollerman, 1952; Coburn, 1954; Wallis, 1954) опубликованы данные об особой роли куриных яиц в пищевом рационе детей в отношении сохранения иммунитета к стрептококковой инфекции. Предполагается, что в желтках куриных яиц содержится вещество типа фосфолипидов, которое является составной частью ингибитора стрептолизина (Stollerman). Недостатком яиц в пищевом рационе детей из бедных семей Coburn, Wallis и другие объясняют более высокую в этих семьях заболеваемость ревматизмом. Конечно, эти наблюдения нуждаются в дополнительных исследованиях, однако, по нашему глубокому убеждению, минимум четыре куриных яйца в неделю должны быть обязательными в пищевом рационе школьника.

Вопрос о суточном витаминном рационе больных ревматизмом все еще находится в процессе изучения, хотя солидные исследования М. С. Туркельтауба и Г. А. Левина (1940), П. Г. Сурового и В. Ф. Мейлунаса (1941), Р. А. Симаковой (1960), и др. дают основание повысить содержание аскорбиновой кислоты в пищевом рационе больных ревматизмом. Дефицит этого витамина у больных ревматизмом, установленный М. С. Туркельтаубом и Г. А. Левиным и др., затрудняет формирование основного вещества соединительной ткани и коллагена, способствует некоторой деполимеризации основного вещества, что сопровождается повышением уровня мукополисахаридов крови. Существенны указания Р. А. Симаковой на уменьшение количества аскорбиновой кислоты в миокарде больных ревматизмом и в клетках ревматической гранулемы. Высказывается мнение, что недостаток витамина С и биофлавоноидов делает соединительную ткань уязвимой в отношении действия стрептококкового антигена, усиливает гиалуронидазную активность, повышает проницаемость капиллярной стенки, затрудняет углеводный обмен, столь важный при ревмокардите, а также ухудшает ферментативные процессы в соединительной ткани и печени.

Практически аскорбиновая кислота вводится в пищевой режим и лечебный комплекс для больных ревматизмом почти всеми врачами. Однако учет активного влияния этого витамина на течение болезни и результаты лечения в настоящее время не достиг необходимой определенности и тем более точности. Вероятно, такое положение характерно для учета влияния большинства витаминов на течение различных патологических процессов. Можно предполагать, что отмеченное обстоятельство служит и главной причиной различных определений суточной дозы аскорбиновой кислоты при ревматизме. В рекомендациях разных авторов эта доза колеблется в пределах от 0,3 до 1 г. В острой фазе болезни мы назначаем аскорбиновую кислоту по 0,3 г 3 раза в день и после стихания процесса доводим суточную дозу до 0,5—0,6 г. Опасения повышения свертываемости крови под влиянием аскорбиновой кислоты, по-видимому, не имеют серьезных оснований, как подтверждается огромной врачебной практикой и материалами I Всесоюзного съезда терапевтов (1958). Более серьезной проверки заслуживают некоторые литературные указания в отношении сочетанного применения аскорбиновой кислоты и биофлавоноидов (витамин Р) на течение ревматического процесса. Известно, что витамин bi, оказывая благоприятное влияние на биоэнергетические процессы з сердечной мышце, способствует урежению сердечного ритма (при исходном учащении), улучшению коронарного кровообращения и кровообращения вообще. Пока нет конкретных литературных указаний на активное влияние витамина В1 на собственно ревматический процесс. Этот вопрос также заслуживает специального изучения. В целом, как видно из кратко представленного обзора о роли витаминов в лечении ревматизма, существует серьезное расхождение между широкой практикой применения витаминов у больных ревматизмом и явным дефицитом солидных исследований по этому вопросу.