Общие сведения (часть 1)

Лечение ревматизма, как другие важные вопросы медицины, имеет свою историю. Она интересна и поучительна во многих отношениях и прежде всего потому, что хорошо отражает положение медицины как составной части естествознания с конкретным отображением зависимости своих теоретических концепций от господствовавших на данном этапе истории фи­лософских теорий и представлений.

Представление гуморалистов о том, что здоровье и развитие болезни связаны с правильным или неправильным смешением четырех основных жидкостей в человеческом организме, создало теоретическую основу для применения во врачебной практике частых и обильных кровопусканий. В дальнейшем желание удалить из организма вредную жидкость, которая, тю представлению Галена и др., вызывает воспаление суставов (отсюда и название «ревматизм»), побуждало широко пользоваться этим небезвредным лечебным приемом-эксфузией.

Позднее возникшее представление о развитии тканевого ацидоза при ревматизме (что отражало общие гуморально-биохимические концепции) явилось стимулом для щелочной терапии. Интерес к последней усилился в связи с введением в практику салицилатов, которые в то время применялись в больших дозах и могли способствовать ацидозу. Существовавшие со времени Гиппократа и Галена представления о ревматизме как суставном заболевании и связанные с этим усилия по борьбе с воспалительным процессом и болевыми ощущениями привели к созданию системы противовоспалительной и обезболивающей терапии (различного рода втирания, мази, компрессы, прижигания, акупунктура, застойная гиперемия по Виру и др.).

В развитии советской ревматологии и создании принципиальной основы терапии ревматизма большое влияние оказали работы С. П. Боткина, В. Т. Талалаева, М. А. Скворцова, Н. Д. Стражееко, М. П. Кончаловского, Г. Ф. Ланга о ревматизме как общем инфекционно-аллергическом заболевании с наиболее значительным поражением сердечно-сосудистой системы. Именно в этом периоде сформировалось представление о ревматизме как клинико-анатомической проблеме с обязательным поражением сердца. Н. Д, Стражееко, Д. А. Бурмин, Э. М. Гельштейн, М. И. Певзнер и др., как бы выражая протест против фатальных концепций анатомов, разработали систему общей десенсибилизирующей терапии с применением салицилатов, пирамидона и специальной диеты.

Уже в этом периоде советские специалисты создали оригинальную систему трехэтапного, или трехстадийного, лечения больного ревматизмом: 1) стационарное лечение в активной фазе болезни как при первичном, так и при рецидивирующем процессе; 2) послебольничное санаторное или курортно-санаторное лечение; 3) диспансерное наблюдение, лечение и профилактика. Система возникла не стихийно или под влиянием какого-то авторитета: она явилась результатом синтеза клинико-теоретических представлений советских специалистов и большого клинического их опыта. Деление лечения на три этапа отражало оценку значения активности ревматического процесса (лечение в стационаре в активную фазу болезни и курортно-санаторное лечение вне этой фазы). Это означало признание необходимости длительного, многомесячного и многогодового лечения больных ревматизмом. Наконец, необходимо подчеркнуть, что стройная система этапного лечения имела в своей основе характерные особенности советского здравоохранения: бесплатная медицинская помощь всем больным, в том числе длительно страдающим ревматизмом, чего нет в капиталистических странах.

Лечение, ревматизма в активной фазе болезни по существу означает лечение в стационаре. Стационарное лечение больных при этом состоит из: 1) постельного режима— строгого в острой фазе или, при симптомах недостаточности кровообращения, менее строгого (с возможностью пользоваться туалетом, есть за общим столом) —при устранении основных признаков активности болезни и симптомов недостаточности кровообращения; 2) рационального питания; 3) применения медикаментозных и, если понадобится, физиотерапевтических средств и методов; 4) лечебной физкультуры; 5) устранения или борьбы с очаговой инфекцией, если она обнаружена!

Длительность постельного режима определяется у каждого больного общим состоянием (слабость, температура и др.), состоянием системы кровообращения, клинико-лабораторными симптомами и реакцией на проводимое лечение. При современных активных методах лечения острой или подострой фазы ревматизма (ревмокардита) длительность постельного режима (включая нестрогий) условно может быть определена в 1—2 месяца. Однако, как показывает опыт, этот срок у ряда больных с первичным ревмокардитом может быть сокращен до 1 месяца. При рецидивирующем ревмокардите невозможно устанавливать даже приближенные сроки постельного режима: он может колебаться от 2 до 4—6 месяцев, например, у больных с непрерывно рецидивирующим ревмокардитом. Длительность постельного режима, как и всего периода стационарного лечения, во многом определяется состоянием кровообращения, что иногда трудно оценить у больных с латентным течением болезни. В таких случаях при раннем расширении режима физи­ческой подвижности и выписке из стационара иногда выявляется скрыто протекающая недостаточность кровообращения. Это обстоятельство побуждает многих врачей удлинить срок госпитального лечения больных с латентно протекающим возвратным ревмокардитом, чтобы избежать опасных последствий.

Нередко приходится сталкиваться с недооценкой активности ревмокардита, завершением режима покоя и преждевременной выпиской из стационара. Практически вопрос о переводе больного на более активный двигательный режим и времени выписки оказывается трудным не только с клинической точки зрения, но и по мотивам экономного использования больничного фонда. Здесь мы сталкиваемся с проблемой большого медико-организационного значения — необходимостью создать в больницах специализированные ревматологические отделения с пролонгированным учетным койко-днем.

В настоящее время в связи с введением в практику активных методов лечения и достижением подчас очень быстрого и яркого терапевтического эффекта вопрос о сроках расширения режима физической подвижности приходится решать с особой осмотрительностью по следующим мотивам: а) применение кортикостероидов у больных с острым и подострим первичным ревмокардитом ведет к ликвидации или резкому уменьшению большинства субъективных проявлений болезни и создает обманчивое чувство выздоровления и связанную с этим возможность расширения двигательного режима, хотя объективные показатели явно отстают от динамики субъективных проявлений болезни; б) большинство кортикостероидов способствуют задержке в организме воды и поваренной соли и в некоторой мере оказывают неблагоприятное влияние на биохимизм сердечной мышцы (подробнее см. ниже), что заставляет очень медленно расширять двигательный режим. Вместе с тем тщательное изучение динамики болезни помогает избежать другой крайности в этом вопросе — длительного обездвиживания больного (запрещение пользоваться туалетной комнатой, выходить к общему столу, посидеть 10—15 минут в кресле после того, как основные проявления ревмокардита уже исчезли). Сверхстрогий режим оказывает отрицательное влияние на больного. Врачу необходимо продумать мероприятия по восстановлению нервно-психического тонуса больного и адаптации его сердечно-сосудистой системы к более расширенному режиму подвижности.

Почти все больные ревматизмом осведомлены об опасных последствиях болезни. Уже говорилось о состоянии высшей нервной деятельности при ревматизме и ее нарушениях.

Перед лечащим врачом возникает вопрос: как сочетать потребность в расширении режима физической подвижности, который благотворно влияет на психику больного, и организацию охранительного режима, который также необходим. Встречаются больные в состоянии психастении, депрессии, невроза. Они не могут обходиться без седативных средств (бромиды, валериана и др.) и транквилизаторов (седуксен, триоксазин, элениум и др.), а иногда и без снотворных (нембутал, люминал и др.). Потребность в этих средствах возрастает при лечении кортикостероидами. Однако, по нашим наблюдениям, таких больных меньшинство. Возбуждение, бессонница, иногда эйфория у них за несколько дней снимаются назначением бромидов, нембутала или транквилизаторов. Характерно, что больные с такой реакцией на кортикостероиды хорошо ее переносят, так как она как бы перекрывается значительным ослаблением основных симптомюв болезни.