31.07.2014
О ревматизме
В недалеком прошлом только рентгенологическое и электрокардиографическое исследования входили в этот раздел диагностики ревматизма. Такие ценные методы функциональной диагностики, как определение систолического и минутного объема сердца, массы циркулирующей крови, скорость кровотока, венозное давление и капилляроскопия, широко использовались в кардиологии и почти не применялись в собственно ревматологии. В 50-х и 60-х годах положение изменилось как в отношении диапазона инструментальных методов исследования, так и их основной направленности. Помимо упомянутых методов функциональной диагностики получили разработку методы фонокардиографии, фазовой структуры систолы, поликардиографии, баллистокардиографии, векторкардиографии, рентгенокимографии, механокардиографии, многоосевой рентгенографии и др., причем особое внимание было сосредоточено на оценке состояния сократительной функции миокарда в зависимости от степени выраженности ревмокардита и активности ревматического процесса. Этот своеобразный эволютивный шаг способствовал уточнению методов исследования, уточнению и объективизации диагноза ревмокардита, особенно при слабо выраженных его формах и минимальной (I) степени активности ревматического процесса.
При исследовании фазовой структуры систолы при первичном и возвратном ревмокардите выявлен синдром гиподинамии с удлинением фазы напряжения и изометрического сокращения, укорочением периода изгнания, снижением внутрисистолического показателя (ВСП), т. е. с обнаружением снижения сократительной функции миокарда.
Недостаточность кровообращения приводит к более отчетливому увеличению периода напряжения, укорочению фазы изгнания и механической систолы и уменьшению механического коэффициента Блюмбергера.
Патология сократительной деятельности миокарда соответствует тяжести клинической картины ревмокардита. Успешное лечение ревматизма характеризуется отчетливым обратным развитием симптомов гиподинамии. Таковы основные результаты исследований М. К. Осколкова, А. А. Галастян, А. И. Пименова, Г. С. Козлова, Л. М. Аниканова, В. Ф. Кубыш. кина, В. Л. Каретмана, А. А. Приорова, В. П. Померанцева, А. С. Ковалева, А. И. Гефтера и соавторов, Н. П. Ва-рик, Р. С. Евтеева, К. М. Рязанцева, Г. П. Котельниковой и др.
В послеприступном периоде первичного ревматизма, как убедительно показано в наблюдениях Б. П. Шоха и П. И. Рощиной за 100 больными ревматизмом школьного возраста, выявлено статистически достоверное уменьшение среднего значения периода напряжения, преимущественно за счет уменьшения фазы изометрического сокращения, а также увеличение средних значений периода изгнания и механической систолы.
За время санаторного лечения детей установлено улучшение сократительной способности миокарда у 77 детей. По мнению авторов, механический коэффициент Блюмбергера наилучшим образом отражает функциональное состояние миокарда при ревматизме.
Большой интерес представляют данные В. Ф. Сысоева, Г. П. Котельниковой и Р. С. Евтеевой об увеличении систолического объема у больных активным ревмокардитом, что рассматривается как компенсаторный механизм центральной гемодинамики в ответ на повышенные запросы кровообращения во внутренних органах (увеличение массы функционирующих капилляров и повышение потребности в кислороде). В наблюдениях Г. П. Котельниковой и Р. С. Евтеевой при обследовании 25 больных первичным ревмокардитом объемная скорость выброса крови (ОСВ) в расчете на 1 м2 поверхности тела и мощность сокращения левого желудочка у больных с III степенью активности процесса оказались существенно увеличенными.
Возникающая в итоге исследований диссоциация с результатами цитированных выше работ и синдромом гиподинамии при первичном и возвратном ревмокардите как бы устраняется в наблюдениях Г. П. Котельниковой и Р. С. Евтеевой, согласно которым синдром гиподинамии имел место у 3 больных с низкими показателями мощности сокращений левого желудочка, тогда как из 13 больных с высокой характеристикой сократительной деятельности левого желудочка гиподинамии (по показателям фазовой структуры) наблюдалась только у одного.
Дальнейшего изучения заслуживает вопрос о механизме повышенного ударного и минутного объема при выраженных клинических формах ревмокардита.
Сопоставляя показатели электро- и рентгенограммы с электро- и фонокардиограммой, клинической картиной возвратного ревмокардита, Н. М. Гусев обнаружил у 56 из 112 больных расширение зоны левого, а у 11 правого предсердия. У 70 больных была изменена пульсация на рентгенокимограмме. При II и III степени активности ревматического процесса автор отметил изменение формы кривых левого желудочка в виде деформации диастолического колена. Клиническое улучшение в процессе лечения сопровождалось положительной динамикой электро- и рентгенокимограммы.
Из многочисленных работ, посвященных изучению функционального состояния миокарда большого и малого круга кровообращения у больных ревматизмом, целесообразно осветить основные итоги докторских диссертаций В. П. Померанцева (1967) и Р. Ф. Гаваловой (1969).
По наблюдениям В. П. Померанцева, у большинства больных ревматизмом и ревматическими пороками сердца в ответ на физическую дозированную нагрузку выявляется гипердинамический тип реакции, нарушение которого в основном связано с ревматическим миокардитом, легочной гипертензией и отчасти с гипертрофией желудочков (при пороках сердца). Появление признаков коронарной недостаточности связано с активностью ревмокардита, величиной гипертрофии желудочков и признаками легочной гипертонии. Для более четкой характеристики ревматического поражения миокарда используются векторный анализ электрокардиограммы, ингаляции кислорода, введение нитроглицерина и зуфиллина. Автор подчеркивает роль амплитуды анализа волн реограммы для оценки состояния кровообращения в малом круге,
Р. Ф. Гавалова поставила перед собой следующие задачи, весьма существенные для ревматологии: а) изучение клинико-инструментальных показателей нарушений легочной гемодинамики, почти не изученной при ревматизме (без пороков сердца) ; б) выявление нарушения сократительной функции миокарда как левого (что делалось, как мы видели выше, часто), так и правого (что изучалось мимоходом, главным образом при митральных пороках сердца) желудочка; в) изучение характера и частоты ревматического и неревматического (неспецифического) поражения легких при ревмокардите и пороках сердца. Вопрос о «ревматизме легких» ранее не изучался по существу, а оценивался главным образом по ревматическим пневмониям, инфарктам легкого, тромбоамболичёским осложнениям ревматических пороков сердца.
Автор отметила значительную частоту и выраженность функциональных нарушений в малом круге кровообращения у больных первичным и возвратным ревмокардитом, что находится в прямой связи со степенью активности ревматизма, тяжестью ревмокардита и недостаточности кровообращения. Она выявила также определенный параллелизм в показателях гемодинамики и реограммы: чем больше нарушена сократительная функция миокарда, тем чаще и в большей степени деформирована реограмма легких и нарушена функция внешнего дыхания. Ревматические воспалительные поражения легких весьма разнообразны: от едва заметных васкулитов и нарушений проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны с уменьшением жизненной емкости легких до глубоких нарушений системы внешнего дыхания.
Диагностические потенции электрокардиограммы при ревмокардите со времени работ П. Е. Лукомского обстоятельно изучены в большом количестве поверочных работ. Электрокардиограмма особенно убедительна для расшифровки обусловленных ревмокардитом различных нарушений ритма, доказательства глубоких нарушений метаболизма в сердечной мышце, подтверждения клинических предположений о нарушении коронарного кровообращения и др.
Среди клинических методов исследования больного ревматизмом и в объективном определении ревматического поражения сердца особое место принадлежит аускультации.
К сожалению, приходится отметить стремление многих современных врачей полагаться больше на показатели инструментальных лабораторных методов, нежели на хорошо проверенные клинические диагностические приемы.
Фонокардиография обогатила и уточнила метод аускультации вообще и в тонкой диагностике ревмокардитов в частности. Приглушение, раздробленность I тона и сочетание его с коротким и мягким систолическим шумом, акцент II тона на легочной артерии, появление III и IV дополнительных тонов, низкочастотного систолического и диастолического шума, характерная их динамика в процессе лечения позволяют повысить эффективность аускультации и уточнить диагноз ревмокардита. По данным фонокардиограммы, функциональный систолический шум над верхушкой характеризуется небольшой продолжительностью, веретенообразной или ромбовидной формой, поздним началом, низкой амплитудой. Для органического систолического шума характерна значительная продолжительность шума, убывающая, лентовидная или возрастающая его форма, непосредственная близость к I тону (Н. И. Шевченко). Фонокардиография позволяет гораздо чаще и точнее определить при первичном ревмокардите появление низкочастотного мезодиастолического шума, как правило, исчезающего под влиянием активной антиревматической терапии (Н. И. Шевченко, А. И. Пименов, Л. М. Аниканов и др.).
Очень характерна связь и зависимость аускультативной и фонокардиографической картины от активности ревматического процесса, а также закономерная связь фонокардиограммы с показателями фазовой структуры систолы.
Введенная И. Т. Акулиничевым, В. Ф. Сысоевым, И. Б. Тартаковским, В. С. Гасилиным и др. векторкардиография не получила в ревматологии (в частности, в диагностике ревмокардита) существенного развития и признания главным образом потому, что ревматическое поражение миокарда имеет, как правило, диффузный характер и потому не проявляется достаточно четко на вектокардиограмме. Это закономерно, так как «вектокардиограмма отражает элетродвижущую силу по двум осям отведения в различных направлениях, создавая тем самым предпосылки пространственного анализа электрической активности сердца» (В. С. Гасилин), существенно не нарушенной при преобладающей очаговой форме ревматического миокардита. Нельзя не согласиться с В. С. Гасилиным, когда он критически оценивает результаты наблюдений З. З. Дорофеевой и И. Ф. Игнатьевой, отметивших при возвратном ревмокардите изменение направления развертки луча во 2-й и 3-й плоскостях, перемещение длинной оси QRS в противоположные квадранты и изменение конфигурации петли, что более обоснованно отнести за счет гипертрофии желудочков, по существу неизбежной при возвратном ревмокардите.