Общие сведения (часть 3)

По мнению Jones, нахождение у больного двух основных критериев или одного основного и двух дополнительных уже достаточно для постановки определенного диагноза болезни. Конечно, схема, какой бы полной она ни была, всегда отражает лишь часть, причем меньшую, из того, что дает клиническая практика. Только что приведенное утверждение Jones не может быть принято без существенных оговорок. Так, полиартрит, вначале очень сходный с ревматическим, может быть в дебюте инфектартрита. При этом имеют место не 2, а 4—5 дополнительных критериев (температура, повышенная РОЭ, лейкоцитоз, С-реактивный белок и патологические протеины, повышенная проницаемость капилляров). Инфекционно-аллергический кардит может сочетаться с инфекционно-аллергическим полиартритом, т. е. существуют два критерия, очень близкие в клиническом выражении двум основным критериям ревматизма. Отдифференцировать их можно только путем синтеза всех признаков и учета их динамики в процессе наблюдения и лечения. Критерии Киселя — Джонса с нашими дополнениями не могут служить эталоном для достоверного диагноза ревматизма. Кроме того, знания о клинических вариантах болезни значительно дифференцировались, уточнились и, естественно, не нашли полного отражения в данной схеме. Таковы, например, варианты ревматического энцефалита, диэнцефалита, латентных форм болезни, сочетания ревматизма и инфекционного неспецифического полиартрита, сочетания ревматизма и септического эндокардита и др. Логично сделать заключение, что механическое следование схеме, что наблюдается в работе некоторых зарубежных авторов, может привести к установлению неправильного диагноза, причем даже в тех случаях, когда вполне реальна перспектива достоверного диагноза. Как и при установлении диагноза любого другого заболевания, классификация и диагностические критерии оказываются полезными лишь на основе клинического мышления, опыта и наблюдательности врача, на что указывал и Jones. Ранее уже говорилось об исключительной важности динамического изучения картины болезни, вообще (по анамнезу) и в , процессе лечения в особенности. Для диагноза ревматизма с его латентными формами и сложной динамикой следование этому принципу представляется не только важным, но и необходимым. Катамнез — надежный критерий диагноза и разумной тактики врача. Однако при ревматизме с его изменившимся течением и клиническим оформлением нередки случаи, когда для достоверного диагноза врачу не хватает ни знаний, ни опыта. Мы предлагаем шире пользоваться принципом терапии ex juvantibus: если при приеме известных антиревматических средств состояние больного улучшилось, часть симптомов болезни достоверно уменьшилась или даже исчезла, диагноз ревматизма подтверждается. При отсутствии такой динамики диагноз продолжает оставаться сомнительным (латентные формы ревматизма). Понятно, что этот признак оказывается положительным и при других аллергических заболеваниях.

Принятые в СССР классификация и номенклатура болезни диктуют врачу постановку полного, развернутого диагноза — нозологического (ревматизм), анатомического, клинического и функционального. В клиническом диагнозе должны найти определение течение и активность болезни. В соответствии с представлением о наибольшей значимости ревматического поражения сердца диагноз ревматизма часто сливается с диагнозом ревмокардита. Нами, а также сотрудниками факультетской терапевтической клиники II Московского медицинского института и ревматологического отделения Института ревматизма АМН СССР (900 больных ревматизмом) выявлены основные симптомы ревмокардита:

1. Боли или неприятные ощущения в области сердца.

2. Одышка.

3. Сердцебиение.

4. Тахикардия.

5. Ослабление I тона на верхушке.

6. Шум на верхушке:

а) систолический (слабый, умеренный, сильный);

б) диастолический.

7. Симптомы перикардита.

8. Увеличение размеров сердца.

9. Электрокардиограмма:

а) удлинение интервала Р—Q;

б) экстрасистолы, узловой ритм;

в) другие нарушения ритма.

10. Симптомы недостаточности кровообращения.

11. Снижение или потеря трудоспособности.

Частота отдельных перечисленных симптомов ревмокардита варьирует в зависимости от того, первичный или возвратный ревмокардит у больного, каковы течение и активность ревмокардита, его форма и состояние кровообращения.

Однако частота отдельных симптомов, например при первичном ревмокардите, оказывается настолько значительной, что ими можно воспользоваться для диагноза и дифференциального диагноза ревмокардита, а также сходных по симптоматике заболеваний (инфекционно-аллергический миокардит, тонзиллогенная интоксикация, тиреотоксикоз, невроз). Это обстоятельство открывает перспективы применения принципов кибернетики с диагностическими целями, что и было использовано С. М. Мутиным в его кандидатской диссертации (1968). Он пришел к следующим основным выводам.

1. При помощи электронно-вычислительной техники осуществляется возможность более полно и глубоко оценить данные многочисленных методов обследования больных и способствовать лучшему распознаванию заболеваний, протекающих с нечетко выраженными клиническими, лабораторными и инструментальными проявлениями.

2. Данные о характерных признаках или критериях первичного ревматизма, полученные автором, находятся в корреляции с критериями Киселя — Джонса в нашей модификации.

3. Совпадение ранних клинических и верифицированных диагнозов при первичном ревматизме составляло 80,8%, а совпадение машинных и верифицированных — 95,2%.

4. В дифференциальной диагностике первичного ревматизма, инфекционно-аллергического миокардита, тонзилло-кардиального синдрома, тиреотоксикоза и невроза ведущее значение принадлежит клиническим показателям.

5. Собирая расширенную информацию о больном для электронно-вычислительной машины, врач использует ее в логических суждениях, что углубляет познание больного, вооружает клиническое мышление и позволяет улучшить перспективы лечения.

Знакомство с другими аналогичными работами заставляет подчеркнуть значение этого последнего вывода С. С. Мутина о том, что уже самый процесс подготовки математической памяти углубляет клиническую подготовку и логику врача и побуждает к дальнейшему размышлению и выявлению наиболее ценных диагностических критериев. Основная роль счетно-кибер­нетических методов проявится в разработке больших и сложных материалов, а в создании тонких и надежных методов диагностики решающее значение сохранится за наблюдательностью и клиническим мышлением врача.