Перспективы совершенствования метода активного дренирования при лечении повреждений пищевода

Введение новых методов механической обработки гнойных полостей средостения, а также более эффективных способов эвакуации гнойно-некротических масс открывает новые перспективы в лечении механических повреждений пищевода. Развивающиеся при этих повреждениях медиастиниты и гнойники средостения при своевременной адекватной терапии, включающей аспирационно-промывной метод, в настоящее время не приводят больных к гибели.

В 1968 г. R. А. Harma и соавторы сообщили о проведении эндоскопического чреспищеводного дренирования средостения с помощью желудочного зонда у 35-летнего больного со спонтанным разрывом грудного отдела пищевода. Метод лечения был вынужденным из-за отсутствия в тот момент в лечебном учреждении компетентного хирурга, способного выполнить операцию на органах грудной полости. В последующие дни по зонду периодически вводили раствор антибиотиков, а через каждые 30 мин производили аспирацию. Жесткий желудочный зонд через некоторое время привел к пролежню медиастинальной плевры, с последующим развитием тотальной правосторонней эмпиемы плевры. Во время лечения эмпиемы конец введенного в средостение желудочного зонда был обнаружен в плевральной полости. Пищеводно-плевральный свищ в последующем зажил без хирургического вмешательства, однако остаточная полость эмпиемы плевры была ликвидирована путем торакотомии и длительного консервативного лечения. Полное выздоровление наступило лишь спустя 2 года после разрыва пищевода.

Чреспищеводное дренирование средостения двух-просветной трубкой, как мы указывали ранее, не имеет существенных преимуществ перед чресшейной медиастинотомией, однако, как показали результаты лечения с использованием в последнее время подобного метода у больных с повреждением грудного отдела пищевода, чреспищеводное дренирование с аспирацией и промыванием позволяет успешно проводить лечение таких больных без оперативного вмешательства.

При высоких повреждениях пищевода дренирование двухпросветной трубкой ТММК. со стороны шеи, даже далеко распространяющегося вниз по средостению инфицированного ложного хода, больные переносят относительно легко, а в техническом отношении такой метод является весьма простой операцией. Чрезбрюшинное же дренирование средостения при перфорации грудного отдела пищевода относится к достаточно сложным операциям и сопряжено со значительно большим риском. Если можно было бы установить дренаж в гнойник средостения при повреждениях грудного отдела пищевода, не производя ни лапаротомии, ни торакотомии, то это имело бы большое практическое значение.

В 1980 г. в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского разработана и успешно применена при лечении повреждений грудного отдела пищевода методика эндоскопического чреспищеводного дренирования. Выполняют эту процедуру под общим обезболиванием в положении больного на спине. В пищевод под контролем зрения вводят жесткий эзофагоскоп. Ориентируясь на данные ранее выполненного рентгенологического исследования, обнаруживают раневой дефект в стенке пищевода. В дефект проводят металлическую струну с пружинным направителем, продвигая ее на всю длину ложного хода, который при инструментальных повреждениях иногда достигает уровня диафрагмы. Затем трубку ТММК диаметром 8 мм, имеющую на конце несколько боковых отверстий, по струне проводят до дна гнойной полости. Чтобы трубка легче прошла через дефект в стенке пищевода, конец ее предварительно косо срезают, а в момент проведения через раневое отверстие ее осторожно вращают вокруг продольной оси. После введения двухпросветной трубки металлическую струну следует удалить.

В тех случаях, когда дефект стенки пищевода оказывается значительным и может пропустить тубус эзофагоскопа, дренажную трубку можно установить не по струне, а непосредственно по эзофагоскопу, введенному в ложный ход.

После удаления эзофагоскопа наружный конец трубки переводят в трансназальное положение. Для того чтобы дренажная трубка не смещалась, наружный конец ее фиксируют отдельным швом монолитной капроновой нитью к крылу носа, прошивая при этом лишь кожу и не захватывая слизистую оболочку. Затем вновь вводят эзофагоскоп в пищевод и по нему проводят в желудок тонкостенный мягкий силиконовый зонд диаметром 10 мм. Наружный конец этого мягкого спадающего зонда также перемещают в трансназальное положение. Обе кремнийорганические трубки могут разместиться в одной ноздре.

Тонкостенный зонд используют для кормления больного, а трубку ТММК — для аспирации и промывания полости гнойника.

Методика проточного или проточно-фракционного промывания с аспирацией и методика рентгенологического контроля изложены в главе V. После превращения полости в узкий канал начинают постепенно извлекать дренажную трубку. Канал в средостении по мере ее извлечения облитерируется. Дефект в стенке пищевода заживает с образованием небольшого дивертикулоподобного выпячивания.

Следует подчеркнуть, что методика проведения дренажа по раневому каналу через пищевод в средостение является сложной и требует значительного опыта.

Показанием к применению служат все острые случаи, когда не происходит образования гнойно-некротических масс. Отсутствие в ложном ходе средостения инородного тела — обязательное условие для проведения эндоскопического чреспищеводного активного дренирования зоны повреждения.

Разработанная нами методика позволила получить хороший лечебный эффект в относительно короткие сроки. Длительное нахождение в пищеводе и средостении мягких кремнийорганических трубок никаких осложнений не вызывало.

Приводим краткое описание трех наблюдений.

Первое наблюдение. Больной К., 43 лет, переведен в Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского 09.04.1980г. из другого лечебного учреждения, где ему 26.03.1980г. произведена правосторонняя торакотомия и удалена лейомиома пищевода. При операции было обнаружено повреждение слизистой оболочки пищевода, рана которой ушита двухрядным швом. При рентгенологическом контроле 31.03 установлена несостоятельность швов пищевода. Наложена гастростома для питания. По дренажу из плевральной полости выделяется обильное гнойное отделяемое.

При переводе в институт состояние больного средней тяжести. Температура тела субфебрильная. Лейкоцитоз 13-109/л. При повторном рентгенологическом исследовании взвесь сульфата бария из пищевода на уровне Тгч позвонка заполняет широкую полость, которая доходит вдоль позвоночника до уровня диафрагмы. Контрастное вещество (50% раствор верографина), введенное по дренажу в плевру, заполняет ограниченную полость, располагающуюся паракостально и сообщающуюся у верхнего полюса узким ходом с паравертебральной полостью.

Под общим обезболиванием 10.04 произведена эзофагоскопия. Через дефект в стенке пищевода, обнаруженный на расстоянии 28 см от резцов верхней челюсти, в полость проведена металлическая струна с пружинным направителем. Поструне на глубину 10—12 см заведена двухпросветная трубка диаметром 8 мм с несколькими боковыми отверстиями. Наружный конец трубки перемещен в трансназальное положение. Начато комплексное лечение, включающее аспирацию и промывание по дренажу. В последующие дни при рентгенологическом контроле с введением по дренажу контрастного вещества выявлен бронхомедиастинальный свищ, который довольно быстро закрылся самостоятельно. Через 4 нед удален дренаж из остаточной плевральной полости. Полость в средостении стала постепенно уменьшаться. Постепенное извлечение чреспищеводного дренажа начато в первых числах июня. При контрольной эзофагоскопии 13.06 выявлено, что дренажная трубка вышла из средостения и находится в пищеводе выше места бывшей перфорации, где имеется участок грануляционной ткани. На всем остальном протяжении пищевод не изменен, следы длительного нахождения в нем дренажной трубки не обнаружены. Питание через рот начато 27.06. Больной выписан 29.06.80г. Осмотрен в декабре 1980 г.— практически здоров. При рентгенологическом исследовании в области бывшего повреждения пищевода имеется небольшое плоское выпячивание стенки пищевода рубцового характера.

Второе наблюдение. Больная П., 56 лет, получила травму пищевода при диагностической гастрофиброскопии, произведенной 15.06.1980г. в одной из Московских клинических больниц по поводу подозрения на язву желудка. В тот же день была переведена в Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. При рентгенологическом исследовании выявлено, что жидкая взвесь сульфата бария на уровне Th2 позвонка поступает в средостение и лишь незначительная часть ее проходит в желудок. У рентгенолога сложилось впечатление, что имеется отрыв пищевода. Широкий ложный ход в средостении распространяется до уровня Th6 позвонка. Под общим обезболиванием произведена экстренная эзофагоскопия. На расстоянии 23 см от резцов верхней челюсти обнаружено обширное разрушение передней и левой стенок пищевода протяженностью 6 см. Со значительными техническими трудностями эзофагоскоп удалось провести по пищеводу дистальнее места разрыва. По эзофагоскопу в желудок установлена мягкая тонкостенная силиконовая трубка. Полость в средостении через обширный дефект в стенке пищевода дренирована двухпросветной трубкой. Обе трубки перемещены в трансназальное положение. В результате комплексного лечения с применением аспирации и промывания по нашей методике полость в средостении стала быстро уменьшаться в размерах. Трубка ТММК после постепенного подтягивания удалена 10.08. Перфорационное отверстие в стенке пищевода полностью зажило. Больная стала питаться через рот. При рентгенологическом исследовании пищевод свободно проходим. Больная выписана в хорошем состоянии 15.08.80г., через месяц после получения травмы.

Третье наблюдение. Больной С., 38 лет, поступил в Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского 06. 12.1980г. в связи с наступившей накануне обтурацией рубцово-измененного пищевода плохо прожеванным мясом. С детства страдает послеожоговым Рубцовым сужением пищевода. При поступлении дважды произведена эзофагоскопия жестким эзофагоскопом с целью устранения обтурации. По контрольной рентгеноскопии обтурация грудного отдела пищевода сохраняется; затекания контрастной массы за контуры пищевода не выявлено. На следующий день у больного повысилась температура до 40°С, а 08.12 при повторном рентгенологическом исследовании обнаружено массивное затекание взвеси сульфата бария по задне-правой стенке пищевода от уровня сохраняющейся обтурации до диафрагмы на протяжении 10—12 см.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена эзофагоскопия. По металлической струне, осторожно проведенной через зону обтурации до желудка, произведено бужирование пищевода до бужа № 30. После этого эзофагоскоп удалось провести до зоны перфорации (рана размером 1,5 х 1,5 см с отечными серо-грязными краями). В ложный ход проведена металлическая струна, по которой на глубину 15 см установлена трубка ТММК. В желудок введен тонкостенный зонд.

Под влиянием подробно описанного выше лечения интоксикация у больного была ликвидирована (со 2-го дня больной находился на полупостельном режиме). К 29.12 полость в средостении превратилась в узкий канал. Начато постепенное извлечение дренажа. К 04.01.1981 г. весь дренаж находился уже в просвете пищевода. При рентгенологическом исследовании затекания контрастной массы за контуры пищевода не выявлено. Сохраняется умеренное сужение пищевода ниже зоны перфорации. Через месяц после дренирования средостения — 08.01.1981г. больной выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Приведенные выше клинические наблюдения дают нам основание надеяться, что в будущем некоторые инструментальные разрывы грудного отдела пищевода удастся излечивать без хирургической операции, прибегая лишь к эндоскопическому чреспищеводному дренированию средостения двухпросветной трубкой с применением аспирации и промывания.

Дальнейшее совершенствование этих методов лечения повреждений пищевода имеет большое практическое значение в связи с неуклонным ростом количества эндоскопических исследований и связанных с ними осложнений.

Для эндоскопических инструментальных повреждений характерно образование в средостении длинного ложного хода. Именно при длинном ложном ходе показано эндоскопическое чреспищеводное дренирование, так как дренажная трубка в этих случаях не выпадает из ложного хода в просвет пищевода.

В заключение мы можем констатировать, что вследствие разработки и применения аспирационно-промывного метода лечения перфорация пищевода, осложненная гнойным медиастинитом, перестала быть той предельно грозной патологией, которой она являлась в недалеком прошлом и которой она еще остается в лечебных учреждениях, не освоивших данный метод лечения. Хорошие результаты могут быть получены только хирургами, широко использующими в повседневной практике закрытый аспирационно-промывной метод лечения нагноительных процессов самой различной локализации.