Антибактериальная терапия

В отличие от патогенетического лечения повреждений пищевода консервативным методом, в котором антибиотики играют основную роль, при оперативном лечении антибиотикотерапия является вспомогательной, и эффект от ее применения наступает лишь тогда, когда оперативное вмешательство выполнено правильно и по показаниям.

Исследования микрофлоры, произведенные у больных с повреждением различных отделов пищевода, показали, что чаще всего высеваются стрептококки, стафилококки и ассоциации микробов. Монокультура нами была получена у 30 больных из 56. Наиболее частыми были ассоциации гемолитического стрептококка, энтерококка и золотистого стафилококка.

Представляет интерес закономерная связь между уровнем повреждения и видом микрофлоры. В частности, при разрывах нижней трети пищевода чаще встречаются энтерококки и представители кишечной флоры (кишечная палочка, протей, энтеробактерии). По данным литературы, кишечная палочка из средостения выделяется очень редко [Janjatovic Т. et al., 1969]. В наших наблюдениях кишечная группа высеялась у 6 больных из 56. У этих больных наблюдалась гнилостная форма медиастинита (из 6 больных умерли 5). У 2 больных была выделена синегнойная палочка, обе больные умерли.

Результаты микробиологического исследования мы получали, как правило, на 2—3-й сутки после операции, после чего имели возможность руководствоваться этими результатами в выборе антибиотика. До получения результатов исследования микрофлоры больным назначали полусинтетические препараты пенициллинового ряда или пенициллин в дозировке 8000000— 48 000 000 ЕД в сутки. Подобной практики при лечении гнойных заболеваний придерживаются С. Я. Долецкий и соавт. (1972), О. С. Мишарев и соавт. (1972), V. Vecsei и соавт. (1974). Нам трудно определенно утверждать, что хороший клинический эффект, полученный нами в результате разработанного комплексного послеоперационного лечения больных с разрывами пищевода и гнойным медиастинитом, непосредственно обусловлен действием таких доз пенициллина, так как у нас не было контрольной группы больных, где бы лечение проводилось без массивной антибиотикотерапии. Все же на основании имеющегося клинического опыта можно выделить, по меньшей мере, два факта.

Во-первых, наши данные подтверждают мнение А. М. Розенцвейк-Маршак (1973) и других авторов, что пенициллин можно вводить до 40000000 – 100000000 ЕД в сутки, не опасаясь токсического действия. Во-вторых, при назначении пенициллина в такой дозе мы наблюдали отчетливую положительную динамику, в том числе и у тех больных, у которых выделенная микробная флора была in vitro устойчивой к пенициллину. Возможно, что это связано с большим количеством пенициллина, при котором пенициллиназа, вырабатываемая устойчивыми формами микроорганизмов, не способна разложить антибиотик и он проявляет свое бактерицидное действие. Мы отказались от применения антибиотиков тетрациклинового ряда, а также производных аминогликозидов (стрептомицина, канамицина и неомицина) ввиду их выраженной токсичности.

Методика антибактериальной терапии. Больным с повреждением пищевода сразу после операции следует назначить от 8000000 до 48000000 ЕД пенициллина в сутки или от 1 до 6 г ампициллина в течение 5—7 дней.

Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского является противником профилактического применения антибиотиков в хирургии. С целью предупреждения гнойного процесса в средостении для больных с повреждением пищевода необходимо делать исключение, поэтому, выполнив ушивание разрыва пищевода или резекцию пищевода, в течение первой недели послеоперационного периода следует ежедневно вводить 8000000—16000000 ЕД пенициллина или 1—2 г ампициллина. При посттравматическом гнойном параэзофагите или медиастините суточную дозу пенициллина следует увеличить до 16000000—48000000 ЕД, ампициллина — до 4—6 г.

При гладком течении послеоперационного периода через 7 дней антибиотики отменяют, а при возникающем или продолжающемся гнойном процессе меняют на другой антибиотик в соответствии с данными антибиотикограммы. При выделении кишечной флоры назначают гентамицин, сигмамицин. Начиная с 5—6-го Дня после операции, всем больным через зонд или сто-му необходимо вводить порошок нистатина по 500 000 ЕД 3 раза в день.

Учитывая дефицит витаминов и склонность к метаболическому ацидозу, которые возникают при массивной антибиотикотерапии, все больные ежедневно должны получать комплекс витаминов В1, B6, В12, а также.400 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Анафилактических реакций, связанных с введением антибиотиков, мы не наблюдали. После нормализации температуры тела и показателей белой крови дозу антибиотиков снижали в течение 2—3 дней, а затем их отменяли.