Инфузионная терапия и парентаральное питание

Для инфузионной терапии и парентерального питания используют внутривенный путь введения, чаще через постоянный катетер, установленный в подключичной вене. Каких-либо осложнений, связанных непосредственно с катетеризацией подключичной вены у наблюдавшихся нами больных, не встречали, поэтому не можем разделить точку зрения М. Gallet и соавт. (1974), считающих, что при вмешательстве на грудной клетке или шее пункция подключичной вены противопоказана. У больных с эмпиемой плевры мы пунктируем вену со стороны, противоположной локализации эмпиемы.

Общий объем парентерально вводимой жидкости определяют, исходя из суммы суточного количества мочи и внепочечных потерь, а также таких показателей гемодинамики, как артериальное и центральное венозное давление. В среднем при гладком течении послеоперационного периода больные должны получать не менее 2,5—3 л жидкости, содержащей основные электролиты, белок, жиры, углеводы и витамины. По показаниям применяют сердечные гликозиды и мочегонные средства. Как правило, за основу инфузионной терапии берут стандартные растворы электролитов (чаще всего раствор Дерроу) в количестве 800 мл; 800 мл 5% раствора глюкозы и белковые гидролизаты от 800 до 1600 мл, добавляя другие растворы для коррекции возникающих нарушений.

Продолжительность парентерального питания у большинства больных составляет в среднем 6 сут и колеблется в пределах от 3 до 11 суток. Одновременно с вливанием полиионных растворов больные должны получать 20% эмульсию интралипида, 10% раствор аминозола. Однако возможности возмещения энергетических и азотистых потерь парентерально у больных с длительным и тяжелым течением послеоперационного периода ограничены. Так, например, находясь на полном парентеральном питании, больные в среднем должны получать до l’/г—2 л гидролизатов. У больных, у которых развились гнойный медиастинит и эмпиема плевры, на фоне усиленного распада белков и подавления анаболических процессов наблюдается нарушение процессов всасывания в желудочно-кишечном тракте. Такие больные в течение первых 5—6 дней после операции нуждаются в получении 3000—3500 ккал в сутки (из расчета 40 ккал/кг). Кроме того, следует учитывать, что подъем температуры тела на ГС увеличивает энергетические затраты на 10—13%, поэтому парентеральное питание у больных этой группы обеспечивают преимущественно за счет белковых препаратов; они должны составлять не менее 1/2—2/з всего объема вводимой жидкости. Таким образом, количество гидролизатов приходится увеличивать до 3 л. Низкая скорость введения этих препаратов (не более 30 капель в минуту) приводит к продолжительной, многочасовой инфузии, что тяжело переносится больными. При увеличении скорости вливания возникают такие нежелательные явления, как тошнота, рвота, гипертермия.

Ежесуточное введение 400 мл 20% эмульсии интралипида и 400 мл 10% раствора аминозола обеспечивает поступление 800 ккал и 40 г белка, однако внутривенное введение этих препаратов занимает 4—6 ч. Кроме того, в этот период из-за опасности жировой эмболии в кровяное русло нельзя вводить какие-либо медикаменты, за исключением 5% раствора глюкозы, инсулина и гепарина. Данное обстоятельство также в какой-то мере ограничивает возможности послеоперационной инфузионной терапии, поэтому наряду с парентеральным питанием важное место в послеоперационном лечении следует отводить энтеральному питанию.

Из нарушений электролитного обмена наиболее часто наблюдаются внеклеточная гипокалиемия и гипонатриемия. Очевидно, в генезе наступающих электролитных нарушений определенное значение имеет длительная потеря слюны, содержащей от 40 до 80 ммоль/л иона натрия, около 20 ммоль/л иона калия, до 40 ммоль/л иона хлора, от 10 до 25 ммоль/л иона гидрокарбоната и значительное количество ферментов. При этом следует принять во внимание, что суточное количество слюны достигает 1/2 л. Для коррекции электролитных нарушений к стандартному электролитному раствору ежедневно следует добавлять 20— 40 мл 10% раствора хлорида калия, 40—60 мл 10% раствора хлорида натрия и 10 мл 10% раствора глюконата кальция.

При исследовании кислотно-щелочного состояния в течение 5—6 дней после операции у больных определяется метаболический ацидоз. У больных с выраженной дыхательной недостаточностью нарушения кислотно-щелочного состояния имеют смешанный характер (сочетание дыхательного алкалоза с декомпенсированным метаболическим ацидозом). Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют введением в вену 4% раствора гидрокарбоната натрия, количество которого рассчитывают по формуле: 4% раствор гидрокарбоната натрия (мл)=0,63хВЕ (ммоль/л) х на массу тела больного (кг), где BE—избыток оснований, определяемый по методу, предложенному P. Astrup.

У больных, находящихся в тяжелом состоянии, наблюдаются резкие нарушения белкового обмена. Они выражаются в гипопротеинемии с преобладанием крупнодисперсных фракций, что также требует интенсивного возмещения белковых потерь.