Инструментальные повреждения пищевода

Боль по ходу пищевода и за грудиной — наиболее постоянный признак инструментального повреждения пищевода. Локализация боли и ее иррадиация зависят от уровня разрыва и длины ложного хода. Различия клинической картины повреждений шейного отдела пищевода и повреждений грудного отдела хорошо известны. Однако при инструментальных разрывах, сопровождающихся образованием ложного хода, превалируют симптомы, обусловленные разрушением тканей, окружающих пищевод. При разрыве шейного отдела пищевода с образованием ложного хода в средостении на первый план выступает клиническая картина поражения органов грудной клетки — боль за грудиной и по ходу позвоночника, усиливающаяся при глубоком вдохе, одышке. В большинстве случаев боль возникает в момент разрыва. Наибольшая выраженность болевых ощущений (вплоть до шока) наблюдается при значительных инструментальных разрывах, сопровождающихся повреждением медиастинальной плевры и развитием пневмоторакса. У этих больных отмечается усиление боли даже при незначительной перемене положения тела.

При разрыве рубцово-измененного пищевода боль, как правило, появляется через 30—40 мин после инструментальной манипуляции, во время которой произошел разрыв стенки.

Мы наблюдали 3 больных, у которых при разрыве рубцово-суженного пищевода боли отсутствовали или были выражены очень слабо. При инструментальных разрывах пищевода под общим обезболиванием боль возникает только через несколько часов после выхода из наркоза.

При инструментальных повреждениях шейного отдела пищевода все больные, как правило, предъявляют жалобы на затруднение глотания. Однако дисфагия — не характерный признак для разрыва и нередко наблюдается в течение нескольких часов после инструментального исследования, не сопровождающегося повреждением пищевода. Инструментальные повреждения грудного отдела пищевода приводят к нарушению глотания гораздо реже.

Бледность, цианоз, холодный пот, потеря сознания наиболее выражены при больших разрывах средней и нижней трети грудного отдела пищевода, особенно при одновременном повреждении плевры.

Одышка также обусловлена пневмотораксом и связана с одновременным повреждением плевры. Одышка появляется или усиливается через 8—12 ч после травмы в результате отека и инфильтрации средостения. В более поздние сроки одышка свидетельствует о тяжелой гнойной интоксикации. Анализ наших наблюдений показал, что одышка, как следствие возрастной патологии, определялась у 17% больных, поступивших в институт с инородными телами пищевода без признаков перфорации его стенки.

Тахикардия — постоянный симптом повреждения пищевода и последующих гнойных осложнений.

Болезненность при пальпации, подкожная эмфизема и воспалительная инфильтрация мягких тканей относятся к местным проявлениям инструментальных повреждений пищевода. Болезненность при пальпации, так же как и дисфагия, наиболее часто наблюдается при повреждениях шейного отдела пищевода. Эти признаки могут быть как при непроникающих, так и при проникающих повреждениях пищевода. Чем ниже уровень разрыва пищевода, тем реже образуется подкожная эмфизема и тем позже она проявляется. Исключение составляют разрывы грудного отдела пищевода при фиброэзофагоскопии, когда в процессе исследования инсуффлируют воздух в просвет пищевода. В таких случаях эмфизему обнаруживают сразу и она бывает очень обширной. Воспалительная инфильтрация мягких тканей шеи также является поздним признаком травмы пищевода. При повреждении шейного отдела ее можно наблюдать через 10—12 ч, при повреждении грудного отдела — в более поздние сроки, при распространении гнойного процесса из средостения на околопищеводную клетчатку шеи.

Напряжение мышц передней брюшной стенки локализуется в эпигастральной области и встречается при разрывах абдоминального отдела и нижней трети грудного отдела пищевода. Срок возникновения этого симптома зависит от уровня перфорации. Если при разрывах абдоминального отдела пищевода, а также при наличии ложного хода в поддиафрагмальном пространстве напряжение мышц можно выявить сразу после травмы, то при изолированных разрывах нижней трети грудного отдела — через 10—12 ч, т. е. при распространении воспалительного процесса на поддиафрагмальную область.