"Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях"
Автор: В. Ф. Богоявленский
Происходят в брюшную, плевральную полости, перикард; в полости черепа, суставов; в полостные, паренхиматозные органы; в мышечные ткани, фасциальные пространства; в подкожную клетчатку. Диагноз устанавливается по признакам нарушений гемодинамики и быстро присоединяющейся нарастающей анемии, острой дыхательной недостаточности, явлений гипоксии.
Кровотечения в брюшную полость. Возникают при тупых травмах живота с повреждениями паренхиматозных, полых органов, при перфоративных язвах желудка, кишечника и пр. Клинически отмечаются две основные формы — торпидная и острая. Торпидная форма возникает при внутрикапсулярных кровотечениях (особенно при травмах селезенки) ; связь с перенесенной тупой травмой может быть неотчетливой. Клинические проявления непостоянны, характеризуются медленно нарастающими признаками анемизации. Накопление крови в капсуле органа может происходить медленно (при надрыве капсулы часть крови малыми порциями поступает в брюшную полость) . Боли умеренные (могут отсутствовать). Локализуются в левом (чаще) или правом подреберье; в запущенных случаях определяются по всему животу. Симптом Щеткина — Блюмберга отсутствует; иногда отмечается в левом или правом подреберье (выражен умеренно или неотчетлив).
По мере накопления масс крови, сгустков происходят перенапряжение, разрыв капсулы (способствующими факторами могут быть перемещения, физическое напряжение, кашель, легкий ушиб). Прорвавшиеся массы крови затекают в нижние отделы полости на стороне пораженного органа (преимущественно). Клинические проявления характеризуются внезапным острым началом, тяжелым, иногда бурным течением. В основе симптоматики лежат признаки резкой (часто) анемизации, перитонеальных явлений. Симптом Щеткина — Блюмберга, как правило, выражен отчетливо или резко; определяется в подвздошной области пораженной стороны (факт перемещения симптома диагностически весьма важен) или по всему животу (в запущенных случаях; прогностически неблагоприятно). Притупление в нижнем, наружных отлогих отделах живота.
Острая форма отмечается при тяжелых травмах — размозжениях, разрывах печени, селезенки, кишок, желудка, аневризмы брюшной аорты и др., при перфорациях язвы желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки (кровотечение, как правило, небольшое). Течение тяжелое. Клинические проявления включают симптомокомплексы основного заболевания, анемии, гипоксии тканей. Симптом Щеткина — Блюмберга, как правило, отчетлив, при перфорациях резко выражен; преобладает на стороне пораженного органа, быстро распространяется на весь живот. Важным признаком внутрибрюшного кровотечения при травмах печени, селезенки, разрывах аорты, затеков рвотных, каловых масс при травмах, перфорациях желудка, кишок служит притупление в отлогих отделах живота.
Кровотечения в плевральную полость (гемоторакс). Возникают при переломах ребер; разрывах легких, прорыве каверны, абсцесса с кровотечением; разрыве аневризмы. Отмечаются редко.
Симптомы. При массивном кровоизлиянии возникают признаки острой анемии, дыхательной недостаточности. Боли в груди при дыхании, сильные локальные боли в зоне перелома. Одышка. Кожа, слизистые оболочки бледные. Пульс учащенный, слабого наполнения. Арте риальное давление может быть снижено. Учащенное поверхностное дыхание. Аускультативное дыхание ослаблено. Перкуторный звук притуплен; определяется граница притупления. При пункции в шприце кровь.
Кровотечения в перикард (гемоперикард). Возникают при прорыве стенки аневризмы сердца (развившейся после перенесенного инфаркта миокарда). Отмечаются очень редко. Клиническая картина обусловлена тампонадой сердца.
Симптомы. Выраженное беспокойство. Боли за грудиной. Прогрессирующая одышка, чувство удушья. Кожные покровы вначале бледны, затем значительно цианотичны. Вены шеи набухают. Пульс резко ослаблен. Тоны сердца глухие, прослушиваются плохо. Границы сердца расширены. Дыхание поверхностное, учащенное. Острая дыхательная недостаточность. Прекращение деятельности сердца.
Неотложная помощь:
1. Строгий постельный режим, покой. Холод на живот при внутрибрюшном кровотечении. Ограничение приема жидкости.
2. При болях: морфин— 1—2 мл 1 % раствора подкожно (промедол — 1 мл 2 % раствора или омнопон — 1 мл 2 % раствора).
3. При массивном нарастающем гемоперикарде, угрозе тампонады сердца — пункция перикарда; эвакуация крови дробная, небольшими порциями. Холод на область сердца. Лечение основного заболевания.
4. При массивном нарастающем гемотораксе — пункция плевральной полости (дробная). Холод.
5. Трансфузии крови, плазмозаменителей — в зависимости от объема кровопотери, степени анемизации.
6. Желатин — 50 мл 10 % раствора подкожно (предварительно подогреть до температуры тела).
7. Кальция (натрия) хлорид — 10 мл 10 % раствора внутривенно. Кальция глюконат — 10 мл 10 % раствора внутримышечно. Викасол — 1—2 мл 1 % раствора внутримышечно.
8. Ингаляции кислородно-воздушной смеси (при необходимости — кислорода 100%).
9. Госпитализация после остановки кровотечения. Транспортирование максимально щадящее, под постоянным контролем медицинского работника. Во время транспортирования лечение продолжать.