"Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях"
Автор: В. Ф. Богоявленский
Во всех случаях весьма важны диагностика основного заболевания, анамнез. Клиническая картина перитонита развивается на фоне прогрессирующей (как правило) симптоматики основного заболевания. Ведущее значение имеют характер болевого синдрома, показатели пульса, артериального давления, признаки раздражения брюшины, температура тела.
Перитонит при закрытой травме живо т а с повреждением паренхиматозных органов, сосудов. Особо важна интенсивность кровотечения. В анамнезе травма.
Симптомы. Состояние может быть тяжелым или постепенно утяжеляющимся. Прогрессирующая слабость, головокружение. Кожа, слизистые оболочки бледны. Пульс учащенный, слабого наполнения. Артериальное давление снижается. Дыхание учащено. Возможно развитие острой дыхательной недостаточности. Стула нет. Газы не отходят. Живот может быть несколько вздут. Пальпация болезненна (преимущественно в области правого или левого подреберья, позже и в правой подвздошной области). Напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина — Блюмберга. Возможно притупление в наружных (чаще и больше — справа) и нижнем (менее выражено) отделах живота (нередко медленно нарастающее). Крови при ректальном исследовании нет.
Желчный перитонит. Отмечается редко. В анамнезе — холецистит. Возникает вследствие пропо-тевания желчи через стенку пузыря. Характерно постепенное нарастание болей (1—2 дня). Интенсивность симптоматики менее выражена. Напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга определяются в основном в правом отделе надчревной области, отчасти около пупка (больше справа).
Брюшнотифозный перитонит. Наиболее часто отмечается перфорация кишки (у 3 % больных брюшным тифом), редко — желчного пузыря. Перфорация кишки возникает в основном на 3—4-й неделе болезни. Относительным предвестником возможной перфорации является кровотечение из кишки; клинический симптомокомплекс его включает: восстановление сознания, учащение пульса, падение артериального давления, снижение температуры тела почти до нормальной.
Выделяют три варианта течения; 1) внезапное начало, активное развитие, прогрессирующее ухудшение состояния (при значительном размере перфоративного отверстия); 2) менее активное развитие, меньшая выраженность симптоматики (при небольшом размере отверстия, при закрытии его сальником); 3) периодические ухудшения, обострения (при клапанном механизме; отмечается редко). В последних двух вариантах возможно осумкование процесса, самоизлечение (рассчитывать на него не следует!).
Дифференциально-диагностическое значение имеют: большая выраженность интоксикации, большие нарушения сознания, бред (до 85 %), частые кровотечения из кишечника (кровь в кале, кровь при ректальном исследовании) и пр.; пальпаторно в околопупочной области может определяться тестоватый инфильтрат.
Перфорация желчного пузыря протекает тяжело. Имеет значение анамнез (холецистит в прошлом). Симптомы раздражения брюшины вначале имеют локальный характер, вскоре определяются почти по всему животу.
Туберкулезный перитонит. Характерно активное развитие спаечного процесса. Спайки могут приводить к сдавлению петель кишки, сужению их просвета. Возможно образование фиброзного «мешка» с осумкованием петель тонкой кишки. Возможен туберкулезный процесс в легких (часто).
Диагностика нередко затруднена. Проявления заболевания могут ограничиться умеренными, ноющими болями в соответствующем отделе живота (иногда усиливающимися при физической нагрузке). Возможны явления кишечной непроходимости (вздутие живота чаще бывает небольшим). Иногда в животе при пальпации выявляется тестоватое или более плотное образование (спаявшиеся петли кишок). Важны анамнез, проведение реакций Пирке, Манту, рентгенологическое исследование легких и др.
Первичный острый стрептококковый перитонит. Отмечается редко, в основном у женщин (в период менструаций). Чаще возникает при ангинах, тонзиллитах, гриппе и др. Протекает тяжело. Возможны менингеалъные симптомы. Характерен контраст между тяжелым общим состоянием и относительно малой выраженностью признаков раздражения брюшины.
Гонококковый перитонит. Отмечается в основном у женщин. Источник инфекции — половые органы. Характерны боли в низу живота, слабость, головная боль, рвота, понос; пальпация нижнего отдела живота резко болезненна. В мазках гонококки (не всегда).
Неотложная помощь при перитоните:
1. Госпитализация срочная. Транспортирование максимально щадящее.
2. При сердечной недостаточности: кордиамин — 1 мл подкожно; камфора — 1—2 мл 20% раствора подкожно.
Строфантин — 0,25—0,5 мл 0,05 % раствора с глюкозой — 20 мл 40 % раствора внутривенно, медленно.