Варианты течения

Перитонит при небольшом перфоративном отверстии. Симптомы. Состояние больного ухудшается постепенно, на протяжении до 4—6 ч. Возникают тошнота, рвота (как правило, менее выраженные); после них возможно ускорение развития процесса. Боли в животе постепенно усиливаются. В зоне перфорации отмечается повышенная болезненность при рвоте, кашле, во время пальпации. Там же — локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга. Притупление в отлогих отделах живота не определяется.

Возможно сопорозное состояние; в этом случае болевой синдром часто не определяется или отсутствует.

Перфоративный перитонит при закрытой травме живота. Боли в значительной степени обусловлены травмой. Ведущее значение имеют повреждения полых органов — кишок (преимуществен­но толстых), желудка — скопления в брюшной полости кала, крови, выпота. Диагностика может быть затруднена.

Симптомы. Боли в животе, постепенно нарастающие. Могут быть сильными. Тошнота. Рвота, возникает или учащается через 2—3 ч после травмы. Пульс учащенный, слабого наполнения, напряжения. Артериальное давление снижается. Стула нет. Газы не отходят. Пальпация живота болезненна; возможно выявление инфильтрата в зоне перфорации. Напряжение мышц пере­дней брюшной стенки. Симптом Щеткина — Блюмберга. Притупление в наружных, нижнем отделах живота (постепенно нарастающее). Кровь при ректальном исследовании (важный признак повреждения толстой кишки). Скопление свободного газа под диафрагмой.

Перфоративный перитонит у ослабленных больных протекает на фоне общей ареактивности организма. Клинические проявления нередко стерты.

Симптомы. Общее состояние может быть тяжелым. Боли в животе возникают внезапно (чаще), могут быть умеренными, без определенной локализации; нередко самостоятельно стихают. Пульс учащенный, слабый. Артериальное давление снижено. Дыхание поверхностное. Стула нет, газы не отходят. Живот отстает при дыхании, умеренно болезнен при пальпации (преимущественно в зоне перфорации). Напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга выражены не всегда отчетливо. Возможно притупление в наружных, нижнем отделах живота.

При сопорозном состоянии болевой синдром не определяется. У больных в пожилом возрасте, у многорожавших женщин симптомы раздражения брюшины мало выражены (часто).

Острый гнойный перитонит. Развивается на фоне клинических проявлений локального воспалительного процесса в брюшной полости. Весьма характерно постепенное развитие симптоматики.

Симптомы. Прогрессирующее ухудшение общего состояния. Беспокойство; в позднем периоде — апатия, неподвижность, заторможенность. Тошнота. Рвота частая, учащающаяся, изнуряющая, вначале — содержимым желудка, позже — желчью, с гнилостным запахом. Боли в животе, резко усиливающиеся при движениях. Довольно быстро формируется «лицо Гиппократа»; появляется озноб (прогностически неблагоприятно).

Пульс учащенный, до 120 уд/мин, слабого наполнения. Озноб, нарастающее учащение пульса, падение артериального давления свидетельствуют о прогрессирующей интоксикации. Дыхание учащенное, поверхностное. Температура тела повышена. Язык сухой, обложенный. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах, но в основном в области пупка. Напряжение мышц передней брюшной стенки локальное, нарастающее, соответственно зоне основного процесса (может не определяться), затем по всему животу. Симптом Щеткина — Блюмберга резко выражен. Притупление в наружных, нижнем отделах живота (поздний признак; непостоянен).

В последующем возможна эйфория (прогностически очень неблагоприятно). Кожные покровы желтушны (признак печеночной недостаточности, гемолиза; характеризует запущенность процесса). Хаотические движения руками (около рта и пр.). Боли уменьшаются, затем исчезают. Пульс до 120 уд/мин и более, слабый. Температура тела уменьшается; несоответствие пульса и температуры — неблагоприятный признак. Артериальное давление снижено. Живот безболезнен при пальпации. Напряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга не определяются. Парез кишечника. Перистальтика отсутствует. Нарастает одышка. Присоединяются пневмония, нарушения циркуляции. Острая дыхательная, почечная недостаточность, прогрессирует острая печеночная недостаточность; сердечно-сосудистые нарушения. Олигурия, анурия.

В крови лейкоцитоз (до 15 · 109/л), гиперлейкоцитоз (20 · 109/л и более), с дегенеративным, регенеративным сдвигом в формуле. Возможна лейкопения (при крайне тяжелом течении). Выраженная токсогенная зернистость нейтрофилоцитов. СОЭ значительно увеличена.

Первичный острый пневмококковый перитонит. Отмечается в любом возрасте, но преимущественно у девочек 2—14 лет. Пути инфекции — половые органы (у девочек), гематогенный, энтерогенный, лимфогенный (у мальчиков и взрослых). Выделяют токсический, септикопиемический, локальный пневмококковый перитонит.

Токсический пневмококковый перитонит. Отмечается редко. Протекает крайне тяжело. Смерть наступает в течение до 3 сут.

Септикопиемический пневмококковый перитонит. Отмечается наиболее часто. Развивается нередко у больных с тяжелыми формами пневмонии. Протекает тяжело.

Симптомы. Острое начало. Тяжелое общее состояние, беспокойство. Сознание затемнено. Глаза западают. Губы сухие; возможен герпес. Резкие разлитые постоянные боли в животе. Сильная, упорная рвота. Сильный понос (особо частый признак); кал зловонный.

Пульс учащенный, до 160—180 уд/мин, слабого наполнения. Артериальное давление снижено. Дыхание учащенное, до 40—50 в 1 мин, поверхностное. Резкий подъем температуры тела до 40° С и выше в течение около 2 ч (диагностически важный признак).

Живот вздут, болезнен при пальпации во всех отделах. Тестоватая резистентность мышц передней брюшной стенки; при пальпации мышцы слабо препятствуют давлению рук (важный признак, отмечается в основном в младшем возрасте). Напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга выявляются у взрослых и в старшем возрасте. Притупление в наружных, нижнем отделах живота. Вульвоваги-нит (в мазках — пневмококк). Олигурия.

В крови гиперлейкоцитоз (до 60- 109/л), выраженный нейтрофилез, сдвиг в формуле влево.

Пельвиоперитонит (тазовый, акушерский перитонит). Основные причины: аборт, кесарево сечение, лапаротомия, воспаление придатков матки, эндометрит, гонорея. Возможно развитие в послеродовом периоде (в течение недели). Симптоматика нередко мало выражена. Важен анамнез, в том числе периодические боли в низу живота, усиливающиеся при физической нагрузке, переохлаждении; выделения (частые, периодические); нарушенные болезненные, продолжительные, обильные (часто) менструации и пр.

Симптомы. Острое начало. Боли в низу живота. Рвота. Озноб. Пульс учащенней. Артериальное давление снижено. Температура тела повышена. Живот умеренно вздут, пальпация нижнего отдела, над лобком, болезненна. Здесь же напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга. Стула нет. Газы не отходят. При вагинальном исследовании — задний свод выступает, болезнен при пальпации, матка подвижна (в основном кпереди и кверху); воз­можна болезненность кнаружи от матки (сальпинго-оофорит).

Дифференцировать от острого аппендицита (анамнез; вагинальное исследование и пр.).