Холецистит острый

Болеют чаще женщины (70—75 %). Способствуют избыточная полнота, ожирение (может развиваться также у астеников). Возможна связь с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки. В процесс нередко вовлекаются желчные протоки, развиваются инфицированная водянка, сращения с соседними органами, флегмоны, эмпиемы, гангрена желчного пузыря. Желчь может пропотевать через неповрежденную стенку или изливаться в брюшную полость при перфорации пузыря. Иногда развивается тяжелый приступ рефлекторной стенокардии (в основном в пожилом возрасте).

Диагноз нередко затруднен. Болевой синдром, признаки раздражения брюшины могут определяться в правой подвздошной или в околопупочной области (вследствие вариантов формы, размеров, положения желчного пузыря). Важен анамнез (приступы печеночной колики, желтуха в прошлом, камни в пузыре). Выделяют катаральный, флегмонозный, гангренозный холецистит.

Симптомы. В начальном периоде — симптоматика печеночной колики (часто). Характерны сильные постоянные боли в правом подреберье (реже — в надчревной области, в правой половине живота или по всему животу). Иррадиация в правые надплечье, лопатку, в область сердца. Озноб. Тошнота. Многократная рвота (желчью) — без облегчения состояния. Желтушность склер. Возможна желтуха (отмечается почти в 50 %; может быть значительно выражена).

Пульс вначале замедленный, затем учащенный, до 100 уд/мин и более; может быть слабого наполнения. Температура тела повышена до 38-39 °С, иногда 40 °С. Язык сухой. Живот не вздут, в дыхании не участвует. Умеренное (вначале) локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в надчревной области, в основном справа, или в правой половине живота (неблагопри­ятный признак). Симптом Щеткина — Блюмберга в области правого подреберья выражен в умеренной степени, непостоянен; появление его требует особого внимания, контроля вследствие возможности развития деструктивных процессов в пузыре. Стула нет. Пальпация надчревной области, особенно желчного пузыря, резко болезненна. Пальпаторно у астеников и нормостеников нередко определяется увеличенный желчный пузырь или инфильтрат. Печень может несколько выступать из подреберья, болезненна, при пальпации. Симптом Ортнера (болезненность при перкуссии нижних ребер в зоне печени). Симптом Мерфи (прерывистый неполный вдох в момент пальпации желчного пузыря). Френикус-симптом Мюсси (при давлении в области ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы возникают болезненные ощущения, иррадиирующие в правое подреберье). Возможна гиперестезия в точке Боаса (в зоне остистого отростка XII грудного позвонка).

В крови лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения. Снижение лейкоцитоза с увеличением сдвига в формуле влево прогностически неблагоприятно (деструкция, возможность перфорации). СОЭ увеличена.

Моча темного цвета, содержит желчные пигменты. Стул светловатый, глиноподобный.

Возможные осложнения. Перитонит (перфорация желчного пузыря, пропотевание желчи), острый панкреатит, холецистопанкреатит.

Основные особенности флегмонозного холецистита. Ведущее значение имеют состояние, степень тяжести, признаки раздражения брюшины, особенно симптом Щеткина — Блюмберга: появление его, высокая выраженность, наряду с другими проявлениями, позволяют с уверенностью говорить о деструкции стенки пузыря. При вовлечении в процесс желчных протоков, печени, особенно с развитием абсцессов печени, часто развивается сепсис.

Симптомы. Тяжелое или крайне тяжелое состояние. Вынужденное положение на спине. Адинамия. Слабость, разбитость, головная боль, бессонница. Боли в правом подреберье сильные или средней интенсивности, постоянные, в течение нескольких дней. Рвота. Сильный озноб. Пульс учащенный, слабого наполнения. Артериальное давление понижено. Дыхание учащенное, поверхностное. Температура тела повышена до 40 °С, может быть ремиттирующей. Живот в дыхании не участвует. Резко выраженные напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга (в старческом возрасте признаки раздражения брюшины часто могут быть неотчетливыми). Резко выраженные симптомы Ортнера (в особенности), Мерфи (определение его должно производиться с большой осторожностью; нередко оно оказывается невозможным из-за резких болей при пальпации желчного пузыря).

Лейкоцитоз 20 · 109/л и более, нейтрофилез, сдвиг влево; токсическая зернистость нейтрофилоцитов. Снижение лейкоцитоза с увеличением сдвига в формуле влево свидетельствует о деструктивном процессе, возможности перфорации.

Септическое состояние. Сильный озноб. Температура тела повышена, гектического (часто) типа. Выраженная желтуха. Петехиальная сыпь на коже. Наклонность к кровоточивости.

Возможны: развитие гангренозного холецистита; перфорация желчного пузыря; перфоративный перитонит; вовлечение в процесс поджелудочной железы; острый панкреатит, холецистопанкреатит.

Дифференциальная диагностика может быть сложной. Во всех случаях важное значение имеют симптомы Ортнера, Мерфи, а также Мюсси и др.

Печеночная колика. Резкое двигательное возбуждение. Внезапные очень сильные режущие боли, стремительно нарастающие в течение нескольких минут, сопровождаются тошнотой, рвотой, усиливаются при глубоком вздохе, могут быть схваткообразными.

Обтурация протока конкрементом. Резкие боли в правом подреберье. Желтуха (через несколько дней); может быть интенсивной, с зеленоватым оттенком (позже более зеленой), с зудом кожи. В моче уробилин отсутствует. Возможно увеличение печени (край ее закруглен). Анамнез (приступы в прошлом).

Обтурация опухолью. Больной часто истощен. Острых болей нет. Желтуха развивается медленно, постепенно, с нарастанием зеленоватого оттенка. Пузырь увеличен в размерах (нередко значительно). Кал обесцвечен. Возможно увеличение печени.

Холангит, ангиохолит, абсцессы печен и (как осложнение холецистита). Очень сильный озноб. Температура тела гектическая, иногда ремитти-рующая. Желтуха. Септическое состояние.

Гепатит. Умеренные, тупые, ноющие боли в правом подреберье. Печень увеличена (часто). При пальпации она вначале мягкая, эластичная; плотность печени постепенно нарастает. Желтуха; нарастает в течение нескольких дней. Зуд кожи (не часто). В моче уробилин. При долго длящейся желтухе возможны петехиальная сыпь, кровоточивость десен, желудочно-кишечного тракта и др. Возможно очень тяжелое течение с тяжелым состоянием, нередко потерей сознания, с резкими болями, выраженной желтухой, быстро наступающей смертью.

Правосторонняя почечная колика. Состояние удовлетворительное. Резко положительный симптом Пастернацкого. Боли резкие, режущие; распространяются в сторону мочевого пузыря, половых органов, на бедро. Сопровождаются частыми позывами к мочеиспусканию; режущие боли в мочеиспускательном канале.

Неотложная помощь. Госпитализация срочная.