"Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях"
Автор: В. Ф. Богоявленский
Диагноз должен быть установлен в предельно сжатые сроки, сразу после обследования больного, Распознавание основывается на комплексном анализе анамнестических данных (полученных от больного и окружающих лиц), жалоб, всех клинических проявлений— с учетом их взаимосвязанности, динамики развития и пр. Весьма важен гинекологический анамнез (воспалительные заболевания в прошлом; головокружения, потери сознания в начале болезни — при внематочной беременности; особенности менструального цикла и пр.).
Болевой синдром требует особо тщательного анализа. Боли в животе отмечаются при патологических процессах в органах брюшной полости, забрюшинного пространства, в передней брюшной стенке, а также при заболеваниях позвоночного столба, половых органов. Возможна иррадиация болей в живот при заболеваниях органов грудной полости — острой сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, перикардите; при гипертоническом кризе; при нижнедолевой плевропневмонии (особенно с ателектазами в базальных отделах легких), плеврите и др. Следует учитывать особенности возникновения болей (внезапное или постепенное), локализацию, перемещение их, степень выраженности, динамику (нарастание, затухание, внезапное исчезновение), иррадиацию.
Боли, как правило, возникают внезапно; у женщин это может свидетельствовать о нарушенной внематочной беременности. Уже в момент появления боли могут быть чрезвычайно резкими, «как от удара ножом», постоянными, в последующем несколько уменьшающимися при перфорации полого органа. Такая же острота болей может отмечаться при тромбозе, эмболии мезентериальных сосудов, почечной колике, прорыве гнойника и др.; «кинжальные боли» у беременных могут быть при преждевременной отслойке плаценты, самопроизвольном разрыве матки. Боли нередко имеют схваткообразный характер (при странгуляционной непроходимости), в определенный момент стихают (при некрозе кишки); бывают схваткообразными, перемещающимися (при тромбозе, эмболии мезентериальных сосудов). Очень резкие периодические схваткообразные боли нередки при обтурационной непроходимости (для обоих видов непроходимости характерна связь болевых схваток с перистальтикой кишечника). Схваткообразные боли могут быть при остром аппендиците; они возможны в условиях прикрытой прободной язвы желудка, двенадцатиперстной кишки (вследствие периодического вытекания содержимого), при печеночной, почечной колике, при сахарном диабете (в прекоматозной стадии), отравлении солями свинца и пр. Очень сильные схваткообразные боли возникают при нарушении маточной беременности, при разрыве трубы (нарушенная внематочная беременность); при трубном выкидыше боли вначале могут быть тянущими, позже — схваткообразными. У детей сильные схваткообразные боли в животе могут быть при пиелонефрите, острых респираторных заболеваниях, ангинах (в возрасте 6—10 лет), диафрагмальном плеврите, крупозной пневмонии, пороках сердца, миокардитах, геморрагическом капилляротоксикозе, периодической болезни и др. У взрослых относительно не резкие, но быстро нарастающие, затем стабильные или медленно прогрессирующие боли отмечаются при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.
Резкие, быстро ослабевающие, но периодически усиливающиеся боли могут быть при кровотечении.
Основными методами обследования являются осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Учитывают возможность заболеваний, имеющих сходные клинические проявления, но не требующих хирургического вмешательства (пищевая токсикоинфекция, декомпенсированный диабет, заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, почек; пояснично-крестцовый радикулит и др.).
При осмотре определяют состояние, степень тяжести (в последующем осуществляются уточнение, корректировка данных), уровень сознания. Важны особенности психомоторного возбуждения или апатия, безразличие, подавленность. Исследуют положение больного, внешний вид, состояние кожи.
Общее состояние вначале может быть удовлетворительным (при острых воспалительных заболеваниях, обтурационной непроходимости и др.); возможны обморок при активно прогрессирующей кровопотере, развитие явлений шока, особенно при странгуляционной непроходимости, в меньшей степени — при перфорации полых органов. Быстрое ухудшение отмечается при острой кишечной непроходимости. Тяжелое общее состояние, коллапс характерны для тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов. Больной может лежать на спине, избегая перемещений (при остром аппендиците), быть беспокойным, метаться в поисках облегчающего положения (при завороте тонкой кишки), находиться в вынужденном положении (при странгуляционной непроходимости и др.), лежать на левом боку с поджатыми ногами при разрыве селезенки и внутрибрюшном кровотечении. Выраженное беспокойство, возбуждение при печеночной колике (больной стонет от боли, ищет облегчающее положение).
Диагностически и прогностически важны внешний вид, особенности выражения лица; следует стремиться уловить динамику развития «лица Гиппократа», характеризующегося (в полном выражении) землистым (серо-землистым) оттенком кожи, заостренными чертами с выступающим носом, подбородком, ввалившимися глазами с сизоватыми кругами, впалыми щеками, холодным потом на лбу и пр. (проявления глубокой интоксикации); выражением страдания на лице. Выраженная бледность, крупные капли пота на лбу и пр. отмечаются при кровопотере, острой анемии.