"Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях"
Автор: В. Ф. Богоявленский
Основные причины: тяжелые множественные, сочетанные травмы, тяжелые переломы бедренной, реже — других длинных трубчатых костей (отмечается у пожилых и в среднем, молодом возрасте); терминальные состояния (осложнение); ревмокардит, кардиосклероз, септический эндокардит, мерцательная аритмия; тяжелые патологические роды; инфекционные заболевания; оперативные вмешательства, ошибки при проведении трансфузий и пр. Возможна жировая, воздушная, бактериальная, тканевая (в основном при опухолях) эмболия. Очень редко эмболом служит частица атеросклеротической бляшки (у пожилых). Возраст преимущественно молодой. Возможны повторные эмболии.
Симптомы. Начало всегда внезапное. Больной лежит без движения. Сознание отсутствует. Лицо бледное, покрыто холодным потом. Тахикардия. Симптомы органического поражения клапанов сердца (часто). Артериальное давление может быть кратковременно повышено. Возможны судороги конечностей (судорожные подергивания отдельных групп мышц) на противоположной .очагу стороне; очаговые симптомы. Параличи обычно выявляются после восстановления сознания. У части больных появляются клинические признаки эмболии и инфарктов почек, легких, селезенки. В крови лейкоцитоз; СОЭ увеличена (умеренно).
Дифференциальная диагностика острых нарушений мозгового кровообращенияДифференциальная диагностика нарушений мозгового кровообращения представлена в табл. 4.
Неотложная помощь:
1. При инсульте на улице, в дороге, на работе и пр.— максимально осторожная, щадящая эвакуация в лечебное учреждение (избегать тряски, толчков, ударов при переносе на носилках, во время транспортирования на автомобиле и пр.
2. При тяжелом состоянии (коме, а также невозможности эвакуации по другим причинам) лечить на квартире, в отдельной комнате (по возможности), с максимальным обеспечением санитарно-гигиенических условий, удббств работы медперсонала (в том числе доступа к больному).
3. Максимальный покой (физический, психический). Раздеть, уложить на спину. Строгий постельный режим. Голову, верхнюю часть туловища несколько приподнять. Наблюдение. Постоянный контроль за дыханием, пульсом. Периодический контроль за артериальным давлением, при геморрагическом инсульте — постоянный контроль. Предупреждение западения языка, аспирации слюны, желудочного содержимого при рвоте. Регуляция стула, мочеиспускания. При длительном бессознательном состоянии — питательные клизмы.
4. Общие мероприятия. Проводятся, в зависимости от направленности, под контролем за артериальным давлением, пульсом, дыханием. Особо ответственно наблюдение и лечение больных, находящихся в коматозном состоянии: профилактика асфиксии, аспирации; очистка полости рта, носоглотки от слизи, рвотных масс;
— для облегчения течения инсульта в начальном периоде эуфиллин – 10 мл 2,4 % раствора с глюкозой — 10 мл 20—40 % раствора внутривенно, медленно (в течение 5—6 мин);
— лечение острой дыхательной недостаточности — ингаляции увлажненной кислородно-воздушной смеси (40—60 %) через носовой катетер; при внезапной остановке дыхания — коникотомия, интубация, трахеостомия, искусственная вентиляция легких; при угрожающем отеке легких — противопенные аэрозоли; при отеке легких — аспирация жидкости из трахеи, бронхов; при прогрессировании отека — интубация (трахеостомия), ингаляции кислородно-воздушной смеси (40—80%), увлажненной спиртом (96% или 30—50%); искусственная вентиляция легких под постоянно повышенным давлением;
— при возбужденном состоянии, повышенном артериальном давлении — аминазин 1 мл 2,5 % раствора, димедрол — 2 мл 1—2 % раствора в «коктейле» внутримышечно. Хлоралгидрат в клизме — 0,5—0,6 г на 50 мл слизисто-крахмалъного отвара;
— при повышенном артериальном Давлении — гипотензивные средства: дибазол— 1—3 мл 0,5—1 % раствора внутривенно, 2 (3) раза в день; резерпин по 0,25 мг внутрь 3 раза в день; сосудорасширяющие средства: эуфиллин — 10 мл 2,4 % раствора с глюкозой — 10 мл 40 % раствора внутривенно медленно (или эуфиллин — 1 —2 мл 12 % раствора внутримышечно); никотиновая кислота — 1 мл 1 % раствора внутривенно, папаверин — 1—2 мл 2 % раствора подкожно; дегидратирующие средства: сульфат магния — 10 мл 2 % раствора внутримышечно;
— при сердечной недостаточности: кордиамин — 1 мл подкожно; кофеин — 2 мл 10% раствора подкожно, камфора — 1—2 мл 20 % раствора подкожно.
Строфантин — 0,25—0,5 мл 0,05 % раствора с глюкозой — 20 мл 40% раствора внутривенно, медленно;
— при бессоннице: бромид натрия — 1 столовая ложка 1 % раствора или нембутал — 0,2 г; хлоралгидрат в клизме — 1 г на 50 мл слизисто-крахмального отвара;
— при задержке стула — очистительная клизма. При нарушении мочеиспускания, задержке мочи — катетеризация мочевого пузыря.
Профилактика воспалительных заболеваний.
— при геморрагическом инсульте — дополнительно пузырь со льдом (холодной водой) на голову;
— при гипертоническом кризе, отеке головного мозга, легких: пентамин — 0,5 мл 5 % раствора с глюкозой — 20 мл 5 % раствора внутривенно, медленно;
— при высоком артериальном давлении: пентамин — 1 мл 5 % раствора, в последующем до 2—3 мл внутримышечно 2—3 раза в день; гидрокортизон — 100 мг внутримышечно.
Аскорутин — 1 таблетка 3 раза в день или рутин по 0,02 г (1 таблетка) 3 раза в день;
— при рвоте: аминазин — 1 мл 2,5 % раствора внутривенно; атропин — 1 мл 0,1 % раствора подкожно. При икоте, рвоте: атропин — 3—5 капель 0,1 % раствора в 1 столовой ложке 0,25 % раствора новокаина;
— при тромботическом инсульте пиявки на область сосцевидного отростка (6—10);
При невозможности госпитализации — антикоагулянты (п. 2): фибринолизин — 20000 ЕД в изотоническом растворе натрия хлорида — 200 мл с гепарином — 10000 ЕД внутривенно, капельно, со скоростью 20— 30 кап/мин. Через каждые 4 ч вводить гепарин по 5000 ЕД внутривенно; 2 раза в день одновременно с гепарином вводить пелентан — 0,3 г. Контроль за составом мочи (ранняя гематурия), протромбином (индекс—на уровне 50—40%). Контроль за временем свертывания крови — при лечении гепарином оно должно увеличиться, но не более чем в 2 раза.
При эмболическом инсульте — сосудорасширяющие, дегидратирующие средства, антикоагулянты.