Эмболия

Жировая эмболия. Основные причины: тяжелые множественные, сочетанные травмы, переломы длинных трубчатых костей (особенно шейки, головки бедренной кости у пожилых); ожоги; острый панкреатит; шок (травматический, кардиогенный анафилактический); терминальные состояния — особенно в раннем постреанимационном периоде; осложнения реанимации (переломы ребер, грудины при закрытом массаже сердца). Сочетается с гиповолемией, нарушениями микроциркуляции, повышением вязкости и пр.

Поражаются любые органы (в основном паренхиматозные). Выделяются легочная и мозговая формы эмболии.

Легочная жировая эмболия. Ишемия легочной ткани сопровождается нарушениями микроциркуляции, газообмена; уменьшением содержания сурфактанта в альвеолах, развитием микро- и макроателектазов легких, интерстициальным, паренхиматозным (позже) отеком легких, нарушениями бронхиальной проходимости.

Симптомы. Сильный кашель. Мокрота с примесью крови. Пульс учащенный. Одышка. Дыхание усиленное, учащенное. Рентгенологически — отек вначале периа-цинусной, междольковой, периваскулярной ткани; позже — ацинусов, долек.

Мозговая жировая эмболия (см. также «Эмболический инсульт»).

Симптомы. Сознание вначале сохранено. Постепенно развивается коматозное состояние. На коже груди, подмышечных областей, затылка, на конъюнктиве глаз определяются множественные петехиальные высыпания. Точечные кровоизлияния, множественные мелкие белесоватые очаги на сетчатке. Бледность капиллярного рисунка ногтевых лож. Пульс учащенный, нередко слабого наполнения. Артериальное давление не изменено. Дыхание учащенное. Гипертермия.

Возможны очаговые симптомы. Ранняя децеребрационная ригидность (дугообразное резкое переразгибание тела кзади вследствие тонических судорог разгибателей позвоночника, шеи, головы, нижних конечностей (не всегда), тризм; руки резко вытянуты, приведены, гиперпронированы; ноги вытянуты, стопы в положении подошвенного сгибания). Регургитация, аспирация со­держимого желудка, иногда — асфиксия.

Дифференциальная диагностика коматозных состоянийДифференциально-диагностические затруднения возможны в основном при анализе коматозных состояний у больных жировой эмболией, черепно-мозговой травмой (табл. 2), при множественных, сочетанных травмах.

Неотложная помощь:

1. Покой, строгий постельный режим.

2. Профилактика асфиксии, регургитации, аспирации. Туалет полости рта, носа.

3. Трансфузии реополиглюкина — 400—600 мл внутривенно, капельно, 40—60 кап/мин.

4. Гепарин — до 10 000—20 000 ЕД с изотоническим раствором натрия хлорида— 10 мл внутривенно, медленно, 4 раза в первые сутки; 5000 ЕД 2—4 раза под кожу живота в последующие сутки. Контроль за составом мочи (ранняя гематурия), содержанием протромбина (индекс на уровне 50—40 %), временем свертывания крови (допускается увеличение его не более чем в 2 раза).

5. Преднизолон — 300 мг/сут (1—3 сут).

6. Аппаратная искусственная вентиляция легких, в том числе с положительным давлением к концу выдоха (особенно при ателектазе легких).

7. Ингаляции увлажненной кислородно-воздушной смеси (40—60 %) в непрерывном режиме, через носовые катетеры.

При отеке легких подается кислородно-воздушная смесь, увлажненная этиловым спиртом (45—50 %), 8— 10 л/мин. Вместо спирта используется также антифомсилан; допускаются вдыхания препарата через ингалятор. Лечение продолжать до снятия отека.

8. Ацетилсалициловая кислота — 0,5 г 3 раза в сутки.

9. Компламин.

Воздушная эмболия — одно из возможных осложнений при некоторых травмах, медицинских манипуляциях. Основные причины: ранения шеи, крупных сосудов; оперативные вмешательства, в частности на шее, крупных сосудах; продувания маточных труб; ручные исследования полости матки; патологические роды, плодоразрушающие операции; повреждения сосудов иглой во время пункции легких, плевральной полости; пункция, катетеризация центральных вен (наибольшая опасность в условиях гиповолемии, при глубоком вдохе); ошибки при внутривенных трансфузиях, внутриартериальных нагнетаниях (воздух в сосуды может попасть через систему сразу с последней порцией вводимой жидкости; возможен подсос воздуха при разгерметизации системы). Осложняющие факторы — гиповолемия (отрицательное давление в венозной системе), глубокий вдох (эффект всасывания при зиянии вен). Возможна смерть из-за остановки сердца (при блокировке кровотока в правой половине сердца).

Симптомы. Внезапность возникновения; связь с проводимыми медицинскими манипуляциями. Боли за грудиной колющего характера. Аускультативно в области сердца прослушиваются множественные разнокалиберные крупнопузырчатые барботирующие звуки (очень важный признак). Пульс учащенный, слабого наполнения. Артериальное давление понижено. Возможны очаговые симптомы нарушения мозгового кровообращения, судороги, параличи и др.

Неотложная помощь:

1. Удаление газа и крови из правого сердца шприцем методом пункции.

2. Срочная ингаляция кислородно-воздушной смеси (40—60 %, 80 %), 8—10 л/мин.

3. При остановке сердца — наружный массаж, искусственная вентиляция легких. При отсутствии эффекта — торакотомия; удалить воздух из сердца; провести прямой массаж сердца (осуществляет врач).

4. Лечение отека легких.

5. Коррекция метаболизма.