"Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях"
Автор: В. Ф. Богоявленский
Приступ удушья чаще развивается у больных с инфекционно-аллергическим или аллергическим (атопическая форма) поражением бронхолегочной системы. В основе приступов лежат спазм мелких бронхов, отек слизистой оболочки бронхиального дерева, гиперсекреция вязкой мокроты.
Симптомы. Различают 3 степени приступа бронхиальной астмы: легкую, средней тяжести, тяжелую.
Легкая степень: приступ умеренной одышки, сухой кашель, слабость, общее беспокойство, признаки аллергического поражения слизистых оболочек носа, зева и конъюнктивы (слезотечение, гиперемия склер, насморк, чихание).
Эмфизема легких, дыхание активное, выслушиваются удлиненный выдох и сухие свистящие хрипы.
Приступ легко поддается терапии общепринятыми мероприятиями.
Средняя тяжесть: приступ длительного удушья. Лицо бледное, с цианотичным оттенком. Больному не хватает воздуха, он старается усиленно дышать, опираясь на что-нибудь руками (фиксируя плечевой пояс).
Затруднен выдох. Вспомогательные дыхательные мышцы напряжены. Частота дыханий уменьшается. Чувство страха, боязнь задохнуться. Дыхание шумное. Свистящие хрипы в груди, слышные на расстоянии. Грудная клетка расширена, находится в положении вдоха. Границы легких расширены (умеренно). Подвижность легких ограничена. Коробочный оттенок перкуторного звука. Большое количество сухих, свистящих и жужжащих хрипов.
Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов и даже дней.
Температура тела нормальная или несколько повышена.
Границы сердца прикрыты эмфизематозно вздутыми легкими, верхушечный толчок не пальпируется. Тоны сердца глухие. Тахикардия. Артериальное давление обычно снижается, но в ряде случаев наблюдается значительная гипертензия.
Живот умеренно вздутый, болезненный в правом подреберье.
ЭКГ: ритм обычно синусовый, правограмма; зубец РII-III расширен, заострен, вольтаж его увеличен. Зубец S выявляется в грудных отведениях V4, V5 и даже V6.
Терапевтические мероприятия оказывают влияние не сразу.
Приступ может длиться до нескольких часов.
Тяжелая степень: астматический статус; состояние тяжелое. Одышка достигает своего максимума; число дыханий замедляется до 7—10 в 1 мин, или, наоборот, дыхание становится поверхностным, учащенным до 25—30 в 1 мин. Страх смерти.
Лицо отечное, выражение страдальческое, сильный цианоз. Вены шеи набухшие.
Грудная клетка «застывает» на фазе глубокого вдоха; напряженно сокращаются вспомогательные дыхательные мышцы верхнего плечевого пояса, брюшного пресса, диафрагмы. Дыхание в легких резко ослабленное, могут появиться участки афонии (зоны ателектаза). Парадоксальный симптом: при грубом свистящем дыхании, раздающемся изо рта, хрипы в легких почти не выслушиваются.
Тоны сердца очень глухие. Тахикардия. Примерно в половине случаев повышено периферическое артериальное давление.
Астматический статус наиболее тяжело протекает у больных, злоупотребляющих ингаляциями симпатомиметиков; при длительной терапии стероидными гормонами, седативными, снотворными, антигистаминными средствами, особенно при их внезапной отмене; при обострении хронических заболеваний бронхолегочного аппарата; при неэффективной или ошибочной гипосенсибилизации, контакте с аллергенами.
Промедление в оказании неотложной помощи может вызвать переход приступов бронхиальной астмы в более тяжелую степень. После выведения из острого приступа необходимо проводить этиопатогенетическое лечение бронхиальной астмы.
Неотложная помощь при легком приступе бронхиальной астмы:
1. Полный покой, обеспечить доступ свежего воздуха. Усадить, сделать горячие ножные ванны или наложить горчичники на область икроножных мышц.
2. Адреналин — 0,2 мл 0,1 % раствора подкожно. Можно ввести одновременно по 0,2 мл подкожно в 2— 3 места (справа и слева).
3. Эфедрина гидрохлорид — 0,025 г или антастман, или теофедрин, 0,5—1 таблетка внутрь, запить горячей водой.
4. Димедрол — 1—2 мл 1 % раствора или пипольфен (дипразин) — 1 мл 2,5 % раствора внутримышечно.
5. Дозированная ингаляция алупента (астмапента) или сальбутамида (вентолина).
6. Солутан — ингаляция с помощью карманного ингалятора или 40 капель в рюмке теплой воды внутрь.
7. Эуфиллин — 10 мл 2,4 % раствора внутривенно, медленно.
Неотложная помощь при приступе средней тяжести:
1. Полный покой. Аэрация помещения. Отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны). Ингаляция закиси азота с кислородом.
2. Адреналин — 0,2—0,4 мл 0,1 % раствора подкожно. Через 1—2 ч инъекции можно повторить. Эфедрина гидрохлорид — 1 мл 5 % раствора подкожно вместо адреналина (при плохой переносимости).
3. Беротек — 1 доза на ингаляцию (можно повторить только через 6ч).
4. Эуфиллин — 10—15 мл 2,4% раствора внутривенно, медленно.
5. Новодрин (изадрин) —0,05 г (0,5—1 таблетка) под язык.
6. Атропина сульфат— 1 мл 0,1 % раствора подкожно (или платифиллина гидротартрат — 1 мл 0,2 % раствора) с папаверина гидрохлоридом — 2 мл 2 % раствора подкожно.
7. Мезатон — 1 мл 1 % раствора подкожно или внутримышечно (противопоказан при артериальной гипертензии).
8. Гидрокортизона ацетата суспензия — 50—100 мг (2—4 мл) внутримышечно или преднизолон — 30 мг (урбазон — 40 мг) внутримышечно.
9. Коргликон — 0,5—0,75 мл 0,06 % раствора в 15 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно, медленно.
10. Натрия йодид — 5—7 мл 10 % раствора внутривенно, медленно (при хорошей переносимости йодидов).
11. Бромгексин или мукалтин 1 — 1,5 таблетки внутрь, запить горячим молоком.
Неотложная помощь при тяжелом приступе бронхиальной астмы, астматическом статусе:
1. Полный покой, положение сидя со спущенными ногами. Горячая водяная или горчичная ванна для ног.
Ингаляция закиси азота с кислородом. Реоксигенация 100 % увлажненным кислородом. Отсасывание слизи из бронхов. В тяжелых случаях астматического статуса — управляемое дыхание, интубация или коникотомия (трахеостомия).
2. Адреналин — 0,2 мл 0,1 % раствора подкожно или внутримышечно. Эфедрина гидрохлорид — 1 мл 5 % раствора подкожно.
3. Преднизолон — 60 мг (2 мл ампулированного раствора) или урбазон — 80 мг (2 мл), или кортизона ацетат — 150 мг (6 мл) внутривенно в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида; вводится медленно.
4. Преднизолон по 0,005 г (1 таблетка) внутрь, 10—12 таблеток в течение суток.
5. Эуфиллин — 10—15 мл 2,4 % раствора в разведении с 10—15 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно, медленно.
6. Мезатон— 1 мл 1 % раствора в 10—15 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно, медленно, или 1 мл внутримышечно.
7. Коргликон — 1 мл 0,06 % раствора или строфантин — 0,5 мл 0,05 % раствора в 150—200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно, ка-пельно.
8. Гепарин—10000 ЕД (2 мл ампулированного раствора) внутривенно, капельно, в «коктейле» с коргликоном (см. пункт 7).
9. Кровопускание 400—500 мл.
10. Натрия гидрокарбонат—150—200 мл 3% раствора внутривенно, медленно (капельно).
11. Кордиамин — 3—5 мл или бемегрид— 10 мл 0,5 % раствора в 30—50 мл изотонического раствора внутривенно, медленно. При артериальной гипертензии противопоказаны!
12. Реополиглюкин или изотонический раствор натрия хлорида до 1000 мл внутривенно, капельно, в течение 6—12 ч, в комплексе реанимационных мероприятий при астматическом статусе.
13. Лазикс (фуросемид, фурантрил) —4—6мл 1 % раствора внутривенно (40—60 мг).
14. Димедрол — 2 мл 1 % раствора или супрастин — 2 мл 2 % раствора, или пипольфен — 1 мл 2,5 % раствора внутримышечно.
15. Больные бронхиальной астмой с приступами удушья средней и тяжелой степени, астматическим статусом по лежат госпитализации в специализированное пульмонологическое отделение.