Кардиогенный шок

Кардиогенный шок возникает не только при обширных, но и при мелкоочаговых инфарктах миокарда. По Е. И. Чазову, различают 4 варианта развития и течения кардиогенного шока: рефлекторный (результат тяжелейшего болевого приступа); истинный кардиогенный (резкое снижение сократительной способности миокарда, нарушение периферического сопротивления, разви­тие ацидоза и гиперкоагулемии); ареактивный шок (наиболее тяжелый вариант истинного кардиогенного s шока, резистентный к лечебным мероприятиям и вынуждающий проводить вспомогательное кровообращение); аритмический шок (наступает у больных острым инфарктом миокарда при нарушениях ритма сердца — пароксизмальной тахикардии, замедлении атриовентри-кулярной проводимости и полной поперечной блокаде сердца).

Различают 3 степени кардиогенного шока (по А. С. Сметневу и В. Н. Виноградову): I ст.— артериальное давление в пределах 90/50—60/40 мм рт. ст., пульсовое давление составляет 40—25 мм рт. ст., потери сознания нет, симптомы сердечной недостаточности выражены слабо; II ст.— артериальное давление 80/50— 40/20 мм рт. ст., пульсовое давление до 30—15 мм рт. ст.; коллапс, острая сердечная недостаточность; III ст.— тяжелый прогрессирующий коллапс при многочасовом болевом приступе, артериальное давление резко снижено, пульсовое давление ниже 15 мм рт. ст., нарастают симптомы острой сердечной недостаточности, развивается отек легких.

Симптомы. На фоне признаков острого инфаркта миокарда появляются признаки прогрессирующей слабости; страх смерти; одышка, сердцебиение.

Больной бледен, покрыт холодным потом; нарастает акроцианоз, появляется пятнисто-мраморный рисунок на коже.

Дыхание учащенное. Выслушиваются жесткое ослабленное дыхание, гипостатические влажные мелкопузырчатые хрипы. Позднее — признаки отека легких.

Пульс учащенный, слабого наполнения и напряжения. Часты аритмии. Тоны сердца очень глухие. Артериальное давление падает.

Живот вздут, метеоризм. Олигурия или анурия.

Нарушается кровоснабжение головного мозга, печени, почек, ухудшается коронарный кровоток.

Неотложная помощь:

1. Обеспечение больному полного покоя.

2. Нейролептаналгезия, введение наркотических анальгетиков (см. раздел «Инфаркт миокарда»). При истинном кардиогенном шоке после обезболивания дополнительно вводят внутривенно 2 мл дроперидола. Седуксен — 2 мл 0,5 % раствора внутримышечно.

3. Мезатон — 1—2 мл 1 % раствора внутривенно в 10—15 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Одновременно подкожно или внутримышечно ввести 1—2 мл кордиамина или 10 % раствора кофеина, или 5 % раствора эфедрина. Эти инъекции можно повторять через каждые 2 ч.

4. Наиболее эффективно внутривенное длительное, капельное, вливание 2—3 мл 0,2 % раствора норадреналина, разведенного в 200—300 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида.

5. Гидрокортизон — 125—250 мг (или преднизо-лон — 90—120 мг, или урбазон 20—40 мг) внутривенно, капельно (в «коктейле»).

6. Снятие болевого приступа закисью азота (с помощью аппарата АН-8). Кислородотерапия.

7. 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина внутривенно, капельно, в «коктейле» с 300 мл поляризующей смеси или в 250—300 мл реополиглюкина (при отсутствии строфантина ввести 1 мл 0,06 % раствора коргликона или 1—2 мл 0,02 % раствора изоланида).

8. 200 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия внутривенно, капельно (или 400 мл 3,66 % раствора трисамина).

9. Внутривенное капельное введение в «коктейле» с поляризующей смесью (300 мл) и 25 мл 25 % раствора сульфата магния 15 000 ЕД гепарина и 60 000 ЕД фибринолизина (под контролем за временем свертывания крови, по показаниям). До введения антикоагулянтов провести вначале премедикацию 2 мл 1 % раствора димедрола или 2,5 % раствора пипольфена.

10. Лечение аритмий. При брадикардии, блокадах сердца — атропин, эфедрин, алупент (или изадрин — изупрел). При желудочковой экстрасистолии — внутривенное капельное вливание 1 % раствора лидокаина (20—30 мл); 10 мл 10% раствора новокаинамида. Поляризующая смесь. Панангин (20 мл).

Электрическая дефибрилляция сердца при желудочковой пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков. Электрическая стимуляция сердца при полной поперечной блокаде с синдромом Адамса — Стокса — Морганьи.

11. Обязательная госпитализация, но после выведения из кардиогенного шока II—III степени. Транспортирование в специализированной машине кардиологической бригадой «скорой помощи». Реанимационные мероприятия в пути. Госпитализация в палату интенсивной терапии.