Стенокардия

В основе заболевания лежит остро наступающая преходящая недостаточность кровоснабжения миокарда. Чаще развивается у больных атеросклерозом коронарных сосудов, гипертонической болезнью, ревматическим или сифилитическим коронаритом, пароксизмальной тахикардией, острой сосудистой недостаточностью. Может иметь рефлекторный характер при заболеваниях внутренних органов (холецистит, почечнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), ганглиомах и т. д. Способствующие факторы — разнообразные рефлекторные влияния на сосуды сердца (психоэмоциональное возбуждение, охлаждение, курение и др.).

Иррадация болей при стенокардииСимптомы. Заболевание характеризуется приступами сжимающих болей в области сердца, за грудиной. Типична иррадиация в левое плечо, в левую лопатку и по внутренней стороне левой руки; иногда боли иррадиируют и в правую сторону (рис. 1).

Боли наступают внезапно, после волнений, во время и после приема пищи, после физических напряжений (стенокардия напряжения), или возникают в покое, ночью (стенокардия покоя). Приступы могут достигать необычайной силы; они сопровождаются сердцебиением, страхом смерти, рвотой, холодным потом. Всякое физическое усилие обостряет боль. Во время приступа положение больного неподвижное. Иногда наблюдаются головокружение, головная боль. Температура тела нормальная. Состав периферической крови не изменен.

Приступы учащаются зимой, осенью, весной, особенно при резких колебаниях атмосферного давления. Длительность приступа — от нескольких секунд до нескольких минут; реже — до получаса. После приступа — резкая слабость, нередко отмечается обильное выделение мочи, имеющей низкую плотность.

Приступ прекращается после приема нитроглицерина.

Необходимо помнить о маловыраженных формах стенокардии, когда загрудинная боль бывает мимолетной; иногда боль отмечается только в левой руке или в левой лопатке, в горле. Нередко больные жалуются только на стеснение в груди и чувство постороннего тела в области верхней части грудины, особенно при ходьбе.

Дифференцировать стенокардию следует от инфаркта миокарда. Боли в области сердца часто возникают при остром выпотном перикардите, аорталгии, остром парамедиастинальном плеврите, при межреберных невралгиях, миозитах и т. д.

Одним из вариантов стенокардии является синдром Принцметала. Это комплекс ангионевротических симптомов, развивающийся преимущественно у больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. Может встречаться и у пациентов с мало измененными коронарными артериями.

При синдроме Принцметала боли имеют характерные для стенокардии локализацию и иррадиацию, но возникают чаще в покое и имеют высокую интенсивность, протекая по типу тяжелого ангинозного криза. Боли длятся от 5 до 30 мин. Нитроглицерин приходится принимать повторно. После приема его боли исчезают не сразу, а в течение 1—5 мин. Одновременно в 20—30 % случаев отмечается нарушение ритма сердца. Больной испытывает чувство страха, беспокоен, покрывается обильным потом. Появляется одышка. Иногда возникают тошнота, рвота. Тоны сердца становятся глухими, пульс аритмичный. Артериальное давление имеет тенденцию к повышению.

На ЭКГ, снятой в период болевого приступа (на высоте криза), регистрируются очаговые изменения в субэпикардиальной зоне миокарда левого желудочка, преимущественно в переднебоковой области. Регистрируется подъем сегмента ST на 1—4 мм выше изоэлектри-ческой линии обычно в отведениях V2—V6.

После прекращения приступа болей ЭКГ нормализуется.

Неотложная помощь:

1. Полный физический и психический покой.

2. 1 % раствор нитроглицерина в спирте: нанести 2—4 капли на язык или смочить 2—3 каплями небольшой кусочек сахара и держать его во рту, не проглатывая, до полного рассасывания. Употребляют и таблетки, содержащие 0,0005 г нитроглицерина. Таблетку следует держать под языком до полного рассасывания. Вместо таблетированного нитроглицерина можно применить аппликацию на верхнюю десну пластинки тринитролонга в дозе, адекватной 2—3 мг нитроглицерина.

3. При легких приступах стенокардии или плохой переносимости нитроглицерина следует накапать на кусочек сахара 4—5 капель валидола (держать во рту до рассасывания) или дать валокордин (корвалол) по 10—15 капель внутрь на прием, нитрит натрия — 0,5 % раствор по 1 столовой ложке.

4. Для быстрого купирования приступа рекомендуется внутривенно ввести 10—15 мл 2,4 % раствора эуфиллина (аминофиллина). Вводить медленно— в течение 4—6 мин. Противопоказано внутривенное введение эуфиллина при низком артериальном давлении, пароксизмальной тахикардии и экстрасистолии.

5. Ввести 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида или 2 % раствора но-шпы внутримышечно или подкожно. Инъекции 1 % раствора дибазола 3—5 мл внутривенно или внутримышечно, 2 % раствора гексония 1 мл (при гипертоническом кризе).

6. Приступ может купироваться после применения местно на область сердца тепла (грелки), горчичников, орошения кожи над областью сердца 5 % спиртовым раствором ментола, хлорэтилом. Облегчение приносит местное применение нитроглицериновой мази.

7. Если после применения вышеуказанных препаратов боли не прекращаются, ввести под кожу, внутримышечно или внутривенно 1 мл 2 % раствора промедола или 1 мл 1 % раствора морфина (2 % раствор пантопона) и 0,5—1 мл раствора атропина (или 1 мл 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата).

8. При затянувшемся приступе стенокардии или ее варианте — стенокардии-Принцметала — провести нейролептаналгезию путем внутривенного введения 1—2 мл таламонала, одновременно — ингаляция смеси кислорода с закисью азота.

9. При отсутствии перечисленных выше препаратов ввести внутримышечно 2 мл 50 % раствора анальгина и 1 мл 1 % раствора димедрола. Вместо этой смеси можно ввести внутримышечно или внутривенно 5 мл раствора баралгина.

10. После купирования болевого приступа больному необходим постельный режим, длительность которого определяется тяжестью стенокардии. Во всех сомнительных случаях — подозрение на предынфарктное состояние, невозможность исключить острый инфаркт миокарда — больной подлежит обязательной госпитализации. Транспортировать под наблюдением специали­зированной бригады «скорой помощи» (при возможности).