Медицинская тактика на догоспитальном этапе

Общие вопросы. Работа на догоспитальном этапе включает мероприятия, проводимые на месте происшествия, при транспортировании, на участке или в медицинском пункте. Выделяют организационные, диагностические, неотложные лечебные, прогностические мероприятия. Медработник обычно в общих чертах ориентирован о происшествии (авария на производстве, на транспорте; тяжелое бессознательное состояние, боли и пр.). Действия его на месте происшествия должны быть последовательными; однако нередко приходится одновременно решать несколько задач. Последовательность действий зависит от конкретных особенностей повреждающего агента, самого повреждения, реальных условий, возможностей; характерной особенностью служит непрерывность диагностического процесса (несколько позже — и прогностического) с нарастающим накоплением, непрерывной оценкой диагностической информации; до окончательной ясности осуществляется синдромный анализ.

Первым действием служит оценка ситуации, первичный предварительный осмотр («одним взглядом»). Уже при подъезде к месту происшествия возможны скопления автомобилей, людей, огни в ночное время, возбужденные, испуганные лица и пр. Осмотр часто диктует первые же необходимые мероприятия (освобождение пострадавшего от токоведущих конструкций, из-под ав­томобилей, завалов), иногда определяет тактику (оказание экстренной помощи в условиях невозможности немедленного извлечения пострадавшего из поврежденного автомобиля, здания и пр.). Быстро изучаются: поза, положение пострадавшего или больного; место, на котором он находится (возможно скопление крови; это весьма важно при определении величины кровопотери); положение окружающих лиц, предметов (например, тумбочка у койки, заставленная лекарствами); оцениваются действия окружающих (кто, как пытается оказать помощь).

Вторым важнейшим действием является быстрая, без каких-либо потерь времени («по первому взгляду») оценка общего состояния, сознания; определение необходимости остановки кровотечения (при ранениях магистральных сосудов), проведения реанимационных, противошоковых мероприятий (пульс, артериальное давление).

Сразу же после установления показаний проводят соответствующие мероприятия неотложной помощи. Среди них особо важна блокада патологической импульсации из очага поражения. При тяжелых, особенно множественных, сочетанных травмах, ранениях, на месте происшествия на рану накладывают асептическую повязку; при проникающих ранениях живота выпавшие органы прибинтовывают асептической повязкой с асептической мазью или изотоническим раствором хлорида натрия (в зависимости от дальности транспортирования). При переломах костей должна осуществляться тщательная, надежная иммобилизация. Чрезвычайно важны осторожная, бережная переноска, укладывание пострадавшего.

При недостаточной ясности диагноза необходимо осмотреть одежду, местность, окружающие предметы: возможно обнаружение книжки диабетического больного, остатков принятого яда, медикаментозных средств. Следует осмотреть также место происшествия для оценки величины кровопотери, обнаружения орудия травмы, шприца, ампул (при наркомании), аптечных упаковок, жидкостей и пр. Все эти мероприятия должны проводиться не в ущерб, но параллельно с оказанием неотложной помощи.

Далее осуществляют уточнение диагноза и прогнозирование возможной динамики развития патологического процесса; определяют дальнейшую тактику, выбор и оказание единственно приемлемых в данных условиях форм и методов неотложной помощи; оценивают эффективность, достаточность проводимых мероприятий, определяют показания, уровень и объем помощи в процессе эвакуации; осуществляют подготовку к эвакуации, выбор направления, путей, способа транспортирования, проверку наличия и подготовку медикаментозных, технических и других средств, необходимых для оказания помощи во время транспортирования, эвакуацию в стационар. Специализированный и приспособленный транспорт должен быть оборудован всеми необходи­мыми наборами (в том числе для борьбы с аллергическими заболеваниями), аутоаналгезерами, наркозными аппаратами типа АН-8, баллонами с закисью азота (она не снижает выраженности симптомов острого живота), медицинским кислородом, аппаратами «ЛАДА» или «Пневмат-1» и др. (описи потребного оснащения известны).

В процессе диагностики возможны определенные затруднения. Сбор анамнеза возможен или необходим не всегда — действительность нередко достаточно ярка, сомнений не возникает. При острых заболеваниях, тяжелых травмах и др. анамнестические данные приходится получать у родственников, окружающих лиц, сослуживцев; во всех случаях необходима критическая оценка сведений.

Особо большие трудности в оказании неотложной помощи возникают при наличии нескольких пострадавших; в этом случае на первый план выходят вопросы медицинской сортировки, определение очередности и оптимального в данной ситуации объема медицинской помощи, скорейшей эвакуации в стационар. Важнейшей частью труда среднего медработника является весь комплекс реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе. В основе результативности его лежит правильный, патофизиологически обоснованный подход к оказанию неотложного пособия.

Тактика экстренной реанимации. Основывается на мероприятиях общей тактики с учетом вида, особенностей конкретных неотложных состояний (см.), их течения и прогноза, принципов и методов неотложной помощи. Направление лечебных мероприятий: предупреждение развития терминальных состояний; выведение из терминальных состояний; интенсивное лечение последствий. Основные принципы терапии: преемственность на всех этапах, постоянный контроль правильности проведения, достаточной полноты и длительности (наиболее частой причиной неудач служит прекращение искусственной вентиляции легких до полного, стойкого восстановления сознания, полноценного спонтанного дыхания), контроль за эффективностью (по состоянию больного, показателям гемодинамики). Предупреждение развития терминальных состояний. На месте происшествия: оказание всего комплекса мероприятий первой помощи; устранение асфиксии при обтурации дыхательных путей инородными телами, запавшим языком, туалет полости рта; проведение искусственной вентиляции легких; укладка (на бок — при травме черепа, рвоте, носовом кровотечении; положение полусидя — при травмах грудной полости и др.); предупреждение падения артериального давления (остановка кровотечения; жгуты на конечности перед извлечением из завалов и др.); обезболивание (применение аутоаналгезии и др.); иммобилизация переломов костей конечностей, таза, позвоночника (транспортные шины; носилки иммобилизирующие вакуумные; применение щитов); максимально осторожная переноска; укладывание на носилки; начало трансфузионной терапии (по показаниям).

При эвакуации: максимально бережное транспортирование в соответствующем положении тела; контроль за проходимостью дыхательных путей, дыханием, пульсом, артериальным давлением, продолжение искусственной вентиляции легких (аппаратами «Пневмат-1», «ЛАДА», «Фаза» и др.); ингаляции кислородно-воздушной смеси; продолжение трансфузионной терапии; медикаментозная терапия.

В медицинском пункте: все виды мероприятий, указанные ранее. Проверка наложенных повязок, снятие жгутов по показаниям, остановка кровотечения в ране. Наложение гипсовых повязок и пр.

Выведение из терминальных состояний. На месте происшествия: массаж сердца, искусственная вентиляция легких, ингаляции кислородно-воздушной смеси (аппаратами ДП-9, КИ-ЗМ, И-2, КИ-2 и др.); дефибрилляция; гемостаз, трансфузионная терапия, обезболивание, иммобилизация и др.

При эвакуации: массаж сердца, искусственная вентиляция легких, кислородная терапия; дефибрилляция; продолжение трансфузионной терапии.

В медицинском пункте: комплекс реанимационных мероприятий в полном объеме (кроме открытого массажа сердца); коникотомия, трахеостомия, интубация трахеи; аппаратная искусственная вентиляция легких; катетеризация вен и др.; гемостаз, интравенозные трансфузии, артериальные нагнетания, артериовенозные трансфузии (восстановление кровообращения возможно у 85 % пострадавших в течение 10 мин) кристаллоидных, коллоидных растворов и пр.

Интенсивное лечение последствий терминальных состояний начинается сразу после выведения из терминальных состояний как непосредственное продолжение мероприятий по оживлению (начальные элементы лечения осуществляются на всех этапах помощи). Проводится в медпункте, при эвакуации в стационар.

Мероприятия осуществляются в соответствии с состоянием пострадавшего, строго по показаниям, с учетом неотложности помощи, реальных условий и сложностей (отсутствие врача и пр.).