Пункция подключичной (или яремной) вены

Является одним из ответственных мероприятий в реаниматологической практике. Осуществляется при терминальных состояниях, в случае необходимости длительного, активного проведения инфузионной, медикаментозной, эндокардиальной электростимуляционной терапии, периодических массивных кровопусканий (при утоплении) и др.; при невозможности пункций, секций периферических вен и пр.

Не производится: при ранениях, воспалительных процессах, подкожной эмфиземе шеи, надключичной, подключичной областей; при переломах ключиц, передних отделов I—III ребер; при остром медиастините и др.

Катетеризация подключичной вены обеспечивает длительное проведение лечебных мероприятий, в том числе в процессе транспортировки на всех видах транспорта. Основные особенности подключичных вен: при терминальных состояниях они не спадаются, располагаются неглубоко, стабильно (особенно правая) по отношению к коже, анатомическим образованиям (прикрепляются к тыльной поверхности ключиц и первых ребер, в отдалении от основных сосудистых, нервных стволов); они достаточно широки, кровоток в них активнее, чем у периферических вен. Пунктируют чаще правую подключичную вену (исключается возможность травмирования грудного протока); пункция левой вены осуществляется при невозможности или опасности пунктирования правой (вследствие ранений, рубцов, деформаций, воспалительных процессов в правых над- и подключичных областях и пр.). Использовать целесообразно подключичный доступ в точке Абоньяка или внутреннюю яремную вену (пункция ее возможна из трех точек; оптимальный — центральный доступ, см. ниже). Применяется игла длиной 10—12 см, диаметром — 1—2 мм, шприц на 20 мл. При пункции следует обеспечить профилактику воздушной эмболии.

Техника. Больной лежит на спине; верхняя часть спины располагается на валике. Для предупреждения воздушной эмболии ножной конец стола (кровати, топчана, носилок и пр.) поднять на 20 °. Вводный наркоз — барбитуратами, мышечная релаксация — листеноном.

ИВЛ. Подготовить операционное поле. Обложить шею, верхнюю половину грудной клетки стерильными полотенцами. Область пункции обработать 5 % спиртовым раствором йода, 96 % этиловым спиртом. При сохранении сознания произвести анестезию новокаином — 0,5 % раствором области пункции, надкостницы ключицы, I ребра; используют тонкую иглу длиной 10—12 см, шприц на 20 мл.

При коматозном состоянии пункция производится без анестезии.

Определить место пункции. Разделить ключицу на 3 части. От границы внутренней и средней третей провести вертикальную линию на 1 см от края ключицы; здесь располагается точка Абоньяка. Другой способ: определить положение подключичной ямки, найти внутренний угол ямки, кончиком II пальца определить положение 1 ребра (точка Абоньяка).

В эту точку (по нижнему краю II пальца, между ним и ключицей) ввести иглу, проводя ее косо, в направлении кнутри.