18.07.2014
Алкогольная болезнь
В повседневной клинической практике часто возникает необходимость в простых и надежных методах идентификации лиц с нарушениями, обусловленными злоупотреблением алкоголем, независимо от того, связаны они с синдромом алкогольной зависимости или существуют без него.
Не отрицая пользы различных опросников, многие исследователи критически оценивают сведения, сообщаемые больными о количестве и частоте потребления алкоголя. Систематическое употребление алкоголя приходится устанавливать путем расспроса родственников и близких больных, что, впрочем, тоже не всегда позволяет установить истину.
Идентификация «скрытого» алкоголизма базируется на выявлении объективных критериев (маркеров) хронической алкогольной интоксикации, в качестве которых могут использоваться особенности внешнего вида, манеры поведения больных, свойственная им системность поражений. Сочетание этих признаков позволяет воссоздать характерный «облик» алкоголика. Его составляют «помятый вид» («внешность банкноты»), одутловатое, часто гиперемированное лицо с расширенной сетью кожных капилляров в области крыльев носа, щек, ушных раковин, ринофима (fades alcoholica), отечность век, венозное полнокровие глазных яблок (при исследовании в щелевой лампе имеется выраженное полнокровие вен сетчатки при отсутствии патологии артерий), атрофия сосочков языка, рыхлые кровоточащие десны, телеангиоэктазии, гипергидроз кожи, тремор век, языка, пальцев рук, следы перенесенных в прошлом травм и костных переломов, ожогов, отморожений.
Характерно изменение поведения, проявляющееся эйфорией и фамильярностью, либо, наоборот, психической депрессией, «необязательность» больных, часты тревожность, раздражительность, бессонница, перепады настроения. К так называемым внешним стигматам алкоголизма относятся контрактура Дюпюитрена, гипертрофия околоушных желез («гигантский паротит»), подагрические тофусы и артропатии, полинейропатия, мышечные атрофии. Злоупотребление алкоголем ведет к поражению практически всех органов с преобладанием патологии какого-либо «органа-мишени».
Часто отмечаются дефицит массы, обусловленный анорексией, несбалансированным питанием с преимущественным потреблением углеводов и дефицитом белков и витаминов, недостаточностью кишечного всасывания либо, наоборот, ожирение, поражения желудочно-кишечного тракта (острый эрозивный и хронический атрофический гастрит, пептическая язва), поджелудочной железы (панкреатит), сердца (кардиомиопатия), печени (от жирового стеатоза до цирроза-рака), почек (иммуно-комплексный гломерулонефрит, подагрическая артропатия), системы кроветворения (гипо-, нормо- или гиперхромная анемия, гемолиз, лейкопения, тромбоцитопения), эндокринной системы (атрофия яичек, импотенция, аменоррея, женский тип оволосения, пальмарная эритема, гинекомастия), обмена веществ (гиперурикемия, гиперлипидемия). Алкоголизму нередко сопутствуют артериальная гипертония, инфекционные осложнения, обусловленные снижением иммунитета.
Накоплен и определенный опыт использования параклинических методов с целью диагностики хронической алкогольной интоксикации. В этом отношении наиболее перспективными являются комбинации тестов, включающие исследование активности органоспецифических ферментов и определение среднего корпускулярного объема эритроцитов.
Между тем не представляется возможным решить, сколько клинических признаков и каких именно должно быть выявлено, а также сколько лабораторных тестов и в какой степени изменены у конкретного пациента, чтобы считать его злоупотребляющим алкоголем.
Проведенный нами дискриминантный анализ (метод математической обработки данных исследования, при котором возможно выявление различий между обследуемыми группами пациентов, даже если средние величины сравниваемых параметров не отличаются) позволил преодолеть указанные выше затруднения и отобрать наиболее информативные клинические признаки и лабораторные тесты.
Ниже приводятся коэффициенты клинических признаков и лабораторных тестов для вычисления суммы баллов по полученной дискриминантной функции.
АлкоголизмЕсли итоговая сумма окажется больше константы 12,4, то пациент считается злоупотребляющим алкоголем, если меньше 12,4 — незлоупотребляющим. Итоговая сумма получается в результате сложения всех оценочных баллов всех параметров (клинических и лабораторных). Для получения оценочного балла каждого параметра его количественное значение умножается на соответствующий ему коэффициент.
Количественные значения клинических признаков считаются равными единице, если данный признак выявляется при физическом обследовании пациента, и равными нулю, если данный признак не выявляется. Количественные значения параклинических тестов соответствуют цифровым показателям, определенным при лабораторном исследовании (например, если активность ГГТ оказалась равной 100 ЕД/л, то коэффициент 0,016 следует умножить на 100).
Приводим примеры вычисления суммы баллов.
1. У пациента А. при физическом обследовании выявлены тремор и увеличение печени, при лабораторном исследовании активность ГГТ составила 60 ЕД/л, ACT—100 ЕД/л, ЩФ — 30 ЕД/л, величина СКОЭ — 86 мкм3. Сумма, вычисленная по дискриминантной функции, будет равна
1,8+1,9+0,016-60+0,006.100+0,01 -30+0,06-86=10,72, т. е. меньше 12,4. Следовательно, имеющихся данных недостаточно, чтобы считать этого пациента злоупотребляющим алкоголем.
2. У пациента Б. при физическом обследовании выявлены гиперемия лица и контрактура Дюпюитрена, при лабораторном исследовании активность ГГТ составила 30 ЕД/л, ACT — 50 ЕД/л, ЩФ —25 ЕД/л, величина СКОЭ—100 мкм3. Сумма, вычисленная по дисжриминантной функции, будет равна
4,7+0,9+0,016-30+0,006-50+0,01-25+0,06-100= 12,63, т. е. больше 12,4. Следовательно, этот пациент может считаться злоупотребляющим алкоголем.
При проверке правильности классификации обследованных больных с помощью описанного метода общая эффективность последнего составила 89,7%. Количественная оценка клинических признаков и лабораторных тестов существенно облегчает решение чисто практической задачи — верификации алкогольной этиологии поражения внутренних органов.