Алкогольный делирий

Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) — наиболее часто встречающийся алкогольный психоз, он составляет 70—90% всех психотических состояний, регистрируемых у больных алкоголизмом. Частота развития делирия увеличивается с возрастом, что связано как с соматическим состоянием больных, так и с длительностью заболевания. С наибольшим постоянством делирий возникает на 7—10-м году алкоголизма. Значительно чаще по сравнению с женским алкоголизмом эта форма психоза наблюдается у мужчин. Первому приступу дели­рия предшествует продолжительный запой или длительный период ежедневного употребления высоких доз алкоголя. Последующие делирии могут возникать и после меньшей алкоголизации. Развитие психоза обычно происходит через 2—4 дня после прекращения приема алкоголя на фоне выраженных абстинентных расстройств или при обратном их развитии.

Начало алкогольного делирия часто совпадает с острым соматическим заболеванием. Резкое прекращение употребления алкоголя, связанное с госпитализацией, в сочетании с соматическим неблагополучием и различными астенизирующими моментами определяют особый риск развития алкогольного делирия у больных алкоголиамом в терапевтических и хирургических стационарах. При этом нередко «наслоение» гемодинамических нарушений, явлений токсикоза, резких биохимических сдвигов определяет общую тяжелую клиническую картину сочетанного поражения организма, создается порочный круг, определяющий развитие наиболее тяжелых форм делирия с угрозой отека мозга.

Алкогольный делирий представляет собой галлюцинаторное помрачение сознания. Для этой формы психоза характерны: 1) преобладание истинных зрительных галлюцинаций, иллюзий и парейдолий; 2) резко выраженное двигательное возбуждение в сочетании с напряженным аффектом страха и образным бредом; 3) дезориентировка во времени, месте наряду с сохранностью самосознания (аутопсихической ориентировкой).

Продолжительность алкогольного делирия в основном составляет от 2 до 8 дней. В развитии психотического состояния можно выделить три последовательные стадии.

I стадия. К вечеру наблюдается изменение поведения больного: отмечаются говорливость, непоседливость, общее эмоциональное оживление, сменяющее однообразный депрессивный фон настроения, характерный для абстинентного состояния. Одновременно усиливается вегетативная симптоматика в виде гиперемии лица, тремора.

II стадия. На фоне перечисленных расстройств появляются зрительные иллюзии, когда реальные предметы воспринимаются в искаженном виде, устрашающим образом. Весьма характерны иллюзии фантастического содержания (парейдолий), усматриваемые в рисунке обоев на стене, в конфигурации трещин и т. п. Сон отрывочный, со множеством пугающих сновидений; перед засыпанием при закрывании глаз возникают яркие зрительные образы — гипнагогические галлюцинации. При пробуждении больные испытывают временную дезориентировку в окружающем, не сразу отличают сон от действительности.

III стадия. Наряду с иллюзиями появляются истинные зрительные галлюцинации, которые преобладают в клинической картине. Наступает полная бессонница. Весьма характерны для алкогольного делирия множественные зрительные галлюцинации в виде животных, насекомых, змей и т. п. Они воспринимаются больным с ощущением полной реальности, несмотря на нередкую фантастичность форм, трансформацию размеров. Возможны и более крупные зрительные образы, галлюцинации в форме паутины, нитей, человекоподобных существ и др. Больной является не только заинтересованным зрителем, но и становится активным участником наблюдаемых им галлюцинаторных событий. Содержание галлюцинаций отражается на его поведении, эмоциональном состоянии, речевой продукции. На все происходящее он реагирует короткими репликами, мимикой, жестами; аффект изменчив от благодушия до удивления. При этом весьма характерно беспокойство и двигательное возбуждение, возникающее в связи с устрашающими галлюцинациями, которые побуждают больного к бегству или активной «обороне». Больные дезориентированы в окружающей обстановке и времени, однако осознание собственной личности не нарушено. Воспоминания об этом периоде у больных фрагментарны: они, как правило, ярко воспроизводят содержание галлюцинаторных расстройств, но не помнят, что происходило вокруг и как они себя вели.

Наряду с развертыванием психопатологической симптоматики при делирии происходит нарастание вегетативных расстройств. Наиболее типичным признаком является своеобразный тремор — мелкое ритмичное дрожание, прерываемое более сильными толчками, напоминающими дрожь при ознобе. Характерны гиперрефлексия, мышечная гипотония, атаксия. Часто наблюдается сильная потливость со специфическим запахом; температура чаще субфебрильная. Среди соматических нарушений с большим постоянством отмечаются увеличение печени, резкие перепады артериального давления. Параклинические исследования свидетельствуют о нарушении гомеостаза с разнообразными биохимическими сдвигами. В крови обнаруживаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. Характерны билирубинемия, холестеринемия, азотемия; содержание протромбина значительно уменьшается. Постоянно можно выявить уробилинурию, олигурию, альбуминурию, ту или иную степень обезвоживания и тканевого ацидоза, снижение в крови уровня натрия и магния.

В большинстве случаев делирий протекает непрерывно. Реже наблюдается 2—3 психотических приступа, разделенных «светлыми промежутками» продолжительностью около 1 сут. Обычно выход из психоза наступает критически после глубокого сна; реже психопатологическая симптоматика исчезает постепенно (литически) с послаблением утром и днем и усилением в ночное время. Во всех случаях после острого психотического состояния отмечается период выраженной астении.

Кроме описанного типичного варианта алкогольного делирия в клинической практике встречаются более легкие состояния, с редуцированной психопатологической симптоматикой и менее выраженными соматовегетативными нарушениями. Относительно редко развиваются тяжелые формы делирия (так называемый профессиональный делирий, мусситирующий делирий), протекающий с более глубокими нарушениями сознания. При этом психомоторное возбуждение сменяется явлениями оглушенности, которая может перейти в сопор и кому в связи с отеком и набуханием мозга. Тяжелые алкогольные делирии сопровождаются резко выраженными неврологическими и соматическими расстройствами, которые коррелируют с тяжестью психического состояния. Наблюдаются миоклонии, повторные судорожные припадки, дизартрия, патологические рефлексы, ригидность мышц затылка. Гипертермия может достигать 40—41° С. Отмечается тахикардия до 120 ударов в 1 мин, ослабление сердечной деятельности. Часто в связи с изменениями, происходящими в стенках капилляров и нарушениями свертываемости крови возникают.подкожные гематомы. Сильный гипергидроз сопровождается обезвоживанием организма, олигурией вплоть до анурии. Летальность при тяжелом делирии, по данным различных исследований, составляет 20—40%.