Гемолитическая анемия

Гемолиз нередко осложняет висцеральный алкоголизм. При этом чаще развивается внутриклеточный гемолиз.

Патогенез. Гемолитические анемии вследствие мембранопатий эритроцитов осложняют алкогольную болезнь печени. Характерное для алкогольного цирроза печени увеличение содержания сывороточных липидов с нарушением прочности связи холестерина с липопротеинами приводят к накоплению в эритроцитарной мембране холестерина и фосфолипидов. При этом особенно возрастает содержание в мембране холестерина (отношение холестерин (фосфолипиды более 1 при норме 0,95).

Нарушение свойств эритроцитарной мембраны ведет к увеличению площади поверхности и среднего объема эритроцитов и является одной из причин макроцитоза. Эритроциты становятся мишеневидными (плоские клетки с темным пятнам в центре и окружающим его кольцом просветления) или трансформируются в стоматоциты (клетки с ротообразной полоской просветления в центре). При декомпенсированном ЦП, когда накопление липидов в мембране наиболее выражено (отношение холестерин/фосфолипиды 1,4—1,6), контуры мембраны деформируются, образуя отростчатые эритроциты. Причина гемолиза мишеневидных, отростчатых эритроцитов и стоматоцитов связана с ухудшением их реологических свойств. Снижается проницаемость и плотность мембран, увеличиваются их микровязкость и соотношение площадь/объем клетки, повышается осмотическая резистентность. В механизмах гемолиза (чаще— внутриклеточного) важную роль играет селезенка.

Гемолитические анемии от внеэритроцитариых причин осложняют (в виде тяжелых гемолитических кризов) свойственные алкоголизму нарушения липидного и электролитного обмена. Патогенез их реализуется влиянием на эритроциты плазматических повреждающих факторов. Характерна связь эпизодов гемолиза с выраженной гипертриглицеридемией, сопровождающей редкий вариант алкогольного жирового гепатоза (синдром Zieve). Потеря фосфатов и магния с мочой часто осложняет алкоголизм. Резкое падение уровня неорганического фосфата сыворотки крови (ниже 3 мг%) ведет к снижению в 3—5 раз содержания АТФ и 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, нарушает гликолиз, что служит причиной массивного гемолиза. Возможны и другие механизмы развития гемолиза при алкоголизме — за счет иммунологических нарушений, механического разрушения эритроцитов при быстро нарастающей портальной гипертензии. Чаще наблюдается внутриклеточный гемолиз, сопровождающийся нарастанием непрямого билирубина (гемолитическая желтуха). Массивный внутрисосудистый гемолиз, проявляющийся гемоглобинурией, может осложниться анурией.

Клиника. Характерна зависимость выраженности гемолиза от тяжести поражения печени. При хроническом гепатите и компенсированном ЦП анемия, ретикулоцитоз и гипербилирубинемия (за счет непрямой фракции) носят умеренный характер. Гематокрйт резко не снижен. Выявляются увеличенные в размерах мишеневидные эритроциты и стоматоциты. Осмотическая резистентность повышена. Сывороточное железо нормально или умеренно повышено. В костном мозге наблюдается значительная гиперплазия эритроцитарного ростка. Спустя 4— 6 нед абстиненции стоматоциты и мишеневидные клетки не обнаруживаются, Нв нормализуется. При декомпеесированном ЦП, как правило, обнаруживается более тяжелая гемолитическая анемия с прогрессирующим падением Нв и гематокрита, ретикулоцитозом, гемолитической нарастающей желтухой, спленомегалией. В периферической крови обнаруживаются отростчатые эритроциты. Ремиссии анемии, как правило, не наблюдается.

При синдроме Zieve — редком варианте алкогольного гепатоза, сопровождающем интенсивный • алкогольный эксцесс,— наблюдается внезапное появление и быстрое прогрессирование анемии и гемолитической желтухи, нередко обнаруживается лихорадка. В периферической крови отмечаются снижение Нв и гематокрита, ретикулоцитоз, микросфероцитоз часто в сочетании с макроцитозом. Характерна гепатомегалия без увеличения селезенки, выраженная гиперлипидемия: резкое повышение уровня триглицеридов, общих липидов, фосфолипидов, холестерина. Гемоглобинурия выявляется редко. При биопсии печени обнаруживается картина диффузного стеатоза, как правило, без признаков формирования цирроза.

Гемолиз при гипофосфатемии развивается на фоне общих проявлений дисэлектролитемии — повышения мышечной возбудимости, психической заторможенности, анорексии, изменения ЭКГ. Анемия быстро нарастает, сопровождается желтухой, реже гемоглобинурией. Выявляются падение гематокрита, ретикулоцитоз, тромбоцитопения, микросфероцитоз. Неорганические фосфаты сыворотки крови резко снижены.

АлкоголизмДиагностика. Алкогольную гемолитическую анемию вследствие мембранопатий эритроцитов, сопровождающуюся гепатолиенальным синдромом и характеризующуюся хроническим персистирующим или медленно прогрессирующим течением, внутриклеточным гемолизом (с желтухой), необходимо отличать от наследственной гемолитической анемии (болезнь Минковского —Шоффара), диффузных заболеваний печени неалкогольной этиологии (вирусный цирроз, хронический активный гепатит), гемоглобинопатии. Дифференциально-диагностическое значение имеют размер и морфологические особенности эритроцитов, их осмотическая резистентность, насыщенность железом и концентрация последнего в сыворотке крови (табл. 11). Для установления этиологии заболевания нередко приходится прибегать к биопсии печени и лапароскопии. Диагноз гемоглобинопатии, талассемии подтверждается электро-форетическим исследованием Нв, изучением его свойств (термолабильности, метгемоглобинообразования).

Дифференциальная диагностика особенно важна при гемолитическом кризе. Массивным гемолизом (чаще внутрисосудистым, осложняющимся острой почечной недостаточностью) проявляются энзимопатии эритроцитов (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), гемолитико-уремический синдром, иммунные гемолитические анемии, злокачественная форма тропической малярии, сепсис (чаще анаэробный), отравления гемолитическими ядами. При расспросе больного следует обращать внимание на эпиданамнез, наследственность, прием лекарств, провоцирующих гемолиз при энзимопатиях эритроцитов (хинидин, сульфаниламиды, анальгетики, витамины К, препараты 4-аминохинолинового ряда, фурадонин, аминазин, ПАСК, левомицетин), контакт с гемолитическими ядами (мышьяковистый водород, анилин, бихромат натрия, уксусная эссенция и т. д.). Для дифференциальной диагностики имеет значение оценка морфологических и цитохимических особенностей эритроцитов, поиск малярийного плазмодия, иммунологическое обследование (проба Кумбса, выявление Холодовых антител), лабораторная диагностика ДВС-синдрома (феномен фрагментации эритроцитов, прогрессирующее снижение уровня фибриногена и тромбоцитов, удлинение тромбинового и протромбинового времени), выявление гипофосфатемии, гипертриглицеридемии.

Лечение. При мембранопатиях и синдроме Zieve лечение анемии заключается в абстиненции, улучшении функции печени, уменьшении гиперлипидемии. При гипофосфатемическом гемолизе быстрый эффект дает внутривенное введение фосфатов. При присоединении гемоглобинурийного нефроза проводится лечение острой почечной недостаточности.