Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит — одна из наиболее частых причин поражения почек при алкоголизме.

Патогенез. Инфицирование почечной ткани связано с частым осложнением алкоголизма мочекаменной болезнью, эндокринными нарушениями и снижением иммунологической реактивности. Характерно присоединение пиелонефрита при алкогольной подагре на фоне уратного нефролитиаза. Обструктивный пиелонефрит нередко развивается и при далеко зашедшем алкоголизме, осложняющемся нарушениями фосфорно-кальциевого обмена. Деминерализация костной ткани с увеличением экскреции с мочой Са++, фосфатов, магния ведет к образованию кальциевых конкрементов (фосфатов, оксалатов), нефрокальцинозу с присоединением вторичного пиелонефрита.

К факторам, благоприятствующим пиелонефриту, относятся сахарный диабет (осложняющий алкогольное ожирение, индуративный пакреатит), гиперэстрогенемия, свойственные алкоголизму хронический простатит, гипокалиемия, анемия, гипертония, нарушения микроциркуляции, злоупотребление ненаркотическими анальгетиками, часто практикуемое при алкоголизме. Особенно тяжелые формы пиелонефрита (как правило, необструктивного) осложняют некротический папиллит и декомпенсированный алкогольный ЦП. Так, по нашим и литературным данным, частота тяжелого (часто апостематозного) пиелонефрита при ЦП достигает 2,8—3,5%. Его возбудителями, как правило, являются Е. coli, протей, стафилококк.

Апостематозный нефрит — тяжелое осложнение как обструктивного, так и необструктивного пиелонефрита, некротического папиллита. Развивается вследствие гематогенного распространения инфекдии в почке, инфицированных эмболов — по ее сосудам. При этом образуются множественные нагноившиеся инфаркты в корковом слое. При слиянии гнойников, обширном инфаркте формируется карбункул почки.

Бактериемический шок осложняет длительную обструкцию мочевых путей при хроническом пиелонефрите. Вследствие лоханочно-почечного рефлюкса моча, насыщенная бактериальными эндотоксинами, поступает в кровоток. К ятрогенным причинам бактериемического шока относятся ошибочное назначение антибиотиков при обструктивном пиелонефрите без предшествующего восстановления пассажа мочи и инструментальные урологические обследования (катетеризация мочевого пузыря, бужирование уретры). Эндотоксинемия приводит к тяжелому поражению сердечно-сосудистой системы, интоксикации центральной нервной системы (ЦНС), может индуцировать синдром диссемиН’Ироващюго внутрясосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Клиника и диагностика. Пиелонефрит при нарушениях пуринового обмена, как правило, длительно течет латентно, проявляясь умеренной лейкоцитурией, непостоянной бактериурией, повторными почечными коликами. Отмечаются стойко кислая реакция мочи, увеличение (в 2—3 раза выше нормы) суточной экскреции мочевой кислоты. Нередки внепочечные проявления подагры — рецидивирующий суставной синдром, гиперлипидемия, гипертония, сахарный диабет, ожирение.

При обструктивном пиелонефрите на фоне нарушений фосфорно-кальциевого обмена часто выявляются микрогематурия (в сочетании с пиурией), диффузный остеопороз, проявляющийся оссалгиями, иногда — патологическими переломами и рентгенологическими изменениями. Реакция мочи нейтральная или щелочная, экскреция кальция и фосфатов увеличена.

К характерным признакам обструктивного пиелонефрита относятся обнаружение при инструментальном обследовании конкрементов гидронефротической трансформации, асимметрии размера и функции почек. Следует подчеркнуть, что уратные конкременты нередко бывают рентгенонегативными, поэтому они более надежно выявляются при УЗИ. Необструктивный пиелонефрит чаще наблюдается при алкогольном ЦП, индуративном панкреатите с синдромом сахарного диабета, отличается более тяжелым течением.

Исходом алкогольного хронического пиелонефрита является сморщивание почек с развитием терминальной уремии. К тяжелым острым осложнениям хронического пиелонефрита, ога-бенно характерным для алкоголизма, относятся апостематозный нефрит, ОПН за счет некротического папиллита, нефролитиаза, а также бактериемический шок. Апостематозный нефрит чаще развивается после почечной колики (в условиях обструкции), проявляется высокой лихорадкой постоянного или интермиттирующего типа, с многократными ознобами и проливными потами, тошнотой, рвотой, часто миалгиями и артралгиями, болями в пояснице (чаще тупого характера). Больные адинамичны. Выявляются напряжение мышц поясничной области и передней брюшной стенки, нейтрофильный лейкоцитоз, нарастающая анемия, пиурия с лейкоцитарными цилиндрами, бактериурия, бак­териемия (как правило, грамотрицательная флора), почечная недостаточность. При одностороннем поражении с нарушением пассажа мочи лейкоцитурия и бактериурия отсутствуют, что затрудняет своевременную диагностику. Кроме того, быстрое развитие метастатических гнойников, нарастание печеночно-клеточной недостаточности маскируют первичный очаг в почках и нередко приводят к смерти (от гнойного менингита, абсцеди-рующей пневмонии, печеночной комы) еще до наступления уремии. При инструментальном обследовании (УЗИ, урография, статическая реносцинтиграфия, почечная ангиорентгенография) вначале выявляются неспецифические признаки асимметрического поражения — увеличение размеров и неровность контуров почки, исчезновение ее нормальной подвижности при дыхании, деформация (сдавление) чашечно-лоханочной системы. Очаговые (аваскулярные, эхонегативные) дефекты обнаруживаются далеко не во всех случаях — только при достаточно больших размерах гнойников.

Бактериемический шок — наиболее тяжелое осложнение пиелонефрита. Эпизод септической (гектической) лихорадки, развившейся после почечной колики, сменяется тяжелым коллапсом с гипотермией и развитием коматозного состояния. Характерны одышка, цианоз, тахикардия, нитевидный пульс, выраженная олигурия. Отмечается быстрое нарастание почечной дыхательной и сердечной недостаточности. Часто присоединяются ДВС-синдром, метаболический декомпенсированный ацидоз, печеночно-клеточная недостаточность (нарастающая желтуха). Характерна бактериемия. При инструментальном обследовании выявляется обструкция мочевых путей с лоханочно-почечными рефлюксами и некротическим папиллитом. Летальность достигает 40—70%.

Нередко возникает необходимость в дифференциальной диагностике латентно текущего хронического пиелонефрита с алкогольным гломерулонефритом (ГН). При алкогольном ГН в отличие от пиелонефрита, отсутствуют дизурия, не характерны лихорадка и боли в пояснице. При этом в моче преобладают не лейкоциты, а белок и измененные (гломерулярные) эритроциты по данным фазово-контрастной микроскопии мочи. Лейкоцитурия, иногда обнаруживаемая при алкогольном ГН, носит асептический характер — представлена лимфоцитами при отсутствии бактериурии. В то время как при пиелонефрите лейкоцитурия сочетается с бактериурией, в составе лейкоцитов мочи преобладают нейтрофилы, часто выявляются лейкоцитарные цилиндры.

Одним из отличительных признаков хронического пиелонефрита является асимметричное поражение почек — существенное различие размеров, неровности контуров, функции, а также наличие деформаций чашечно-лоханочной системы, конкрементов.

Диагностика вызывает наибольшие трудности при тяжелых септических формах пиелонефрита у алкоголиков. В этих случаях следует исключать другие причины асимметрического поражения почек, текущие с лихорадкой (рак почечной паренхимы, туберкулез мочевой системы), а также подострый бактериальный эндокардит, лимфогранулематоз. Рак почечной паренхимы (РПП) почти в половине случаев проявляется септической маской — стойкой лихорадкой с ознобами и потами, нейтрофильным лейкоцитозом, анемией. Данные внутривенной урографии, ультразвукового исследования также не позволяют отличить РПП от апостематозного алкогольного нефрита. Кроме того, нередко наблюдается симулирующая алкогольную болезнь печени печеночная маска РПП — синдром Stauffer. Синдром Stauffer — нефрогенная печеночная дисфункция — проявляется преходящим нарушением функции печени (гипоальбуминемия, повышение уровня щелочной фосфатазы крови, снижение протромбинового индекса) и гепатоспленомегалией, полностью исчезающей после радикального удаления опухоли почки.

В дифференциальной диагностике апостематозного нефрита с РПП имеет значение комплексное инструментальное обследование (включая компьютерную рентгенотомографию, почечную рентгеноконтрастную ангиографию, лапароскопию с биопсией печени), выявление гемокультуры, бактериурии, лейкоцитарных цилиндров, локальных симптомов апостематозного нефрита (болезненность и напряжение мышц поясничной области и передней брюшной стенки).

Большие трудности вызывает дифференциальная диагностика алкогольного пиелонефрита, осложнившегося некротическим папиллитом, с туберкулезом почки (специфическим папиллитом) . Последний может быть исключен лишь после повторных посевов мочи на микобактерии туберкулеза.

В разграничении апостематозного нефрита с подострым бактериальным эндокардитом, осложняющим алкоголизм, ведущую роль играет выявление поражения сердечных клапанов г помощью клинического наблюдения за динамикой АД и сердечных тонов и шумов; инструментальных методов (рентгенологических и эхокардиографии) обнаружение признаков васкулита (пурпура, узелки Ослера), высокой протеинурии, микрогематурии. Асимметрия размеров и функции почек при эндокардите, Как правило, отсутствует, высокая бактериурия не характерна.

Диагностика бактериемического шока при алкоголизме затруднительна в связи с тем, что первая гипертермическая фаза шока часто бывает стертой и быстро переходит в шоковую фазу, когда исчезают типичные септические сдвиги — лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз, бактериемия. В связи с тем что бактериемический шок чаще осложняет пиелонефрит на фоне алкогольного цирроза печени, следует проводить дифференци­альный диагноз с печеночной комой, гепаторенальным синдромом. Нередко приходится дифференцировать бактериемический шок с уремической комой при ОПН, так как при бактериемическом шоке наблюдается быстрое нарастание азотемии (преимущественно за счет мочевины), вызванное не истинной почечной недостаточностью, а проникновением мочи из чашечно-лоханочной системы в кровоток путем форникальных рефлюксов (так называемая ложная азотемия).

Лечение хронического пиелонефрита при алкоголизме должно проводиться на фоне строгой абстиненции. При пиелонефрите, связанном с уратным нефролитиазом, показаны малопури-новая диета и обильное щелочное питье. При сохранении стойкой гиперурикемии (или гиперурикозурии) необходимо назначение аллопуринола (300—600 мг/сут). При наличии хронической почечной недостаточности дозу уменьшают до 100— 200 мг/сут. Аллопуринол может применяться в сочетании с урикозурическими препаратами и цитратными смесями. Антибактериальная терапия проводится после восстановления нормального пассажа мочи с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам и рН мочи. Выбор антибиотика определяется также степенью хронической почечной недостаточности (ХПН) и тяжестью алкогольной болезни печени. Так, применение антибиотиков тетрациклинового ряда, сульфаниламидов, линкомицина, бисептола, производных нитрофурана, а также нестероидных противовоспалительных препаратов при пиелонефрите на фоне алкогольной болезни печени нецелесообразно.

Терапия бактериемического шока направлена на борьбу с коллапсом и ликвидацию окклюзии мочевых путей с последующим лечением антибиотиками. В первую очередь применяется внутривенное введение глюкокортикоидов (преднизолона от 300 до 1000 мг/сут) в сочетании с прессорными аминами (нор-адреналин, мезатон, допамин), полиглюкином, декстраном, плазмой. Для коррекции ацидоза вводится натрия гидрокарбонат. При появлении признаков ДВС-синдрома назначается гепарин. После хирургического восстановления пассажа мочи и стабилизации АД применяется массивная антибактериальная терапия. Для профилактики ОПН используются осмотические диуретики (маннитол, гемодез) и лазикс.

Консервативное лечение апостематозного нейрита, как правило, неэффективно.