Острый панкреатит

Острый панкреатит — это острое воспаление, аутолиз и дистрофия поджелудочной железы вследствие активации собственных ферментов.

Холангиогенные острые панкреатиты чаще встречаются у женщин, алкогольные — у мужчин.

Патогенез. Алкоголь стимулирует желудочное кислотовыделение. Соляная кислота воздействует на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, происходит выделение секретина, стимулирующего секрецию поджелудочной железы. Кроме того, алкоголь вызывает спазм сфинктера Одди. Важное значение в патогенезе алкогольного панкреатита имеют метаболические эффекты алкоголя. При систематическом употреблении алкоголя происходит преципитация белковых масс и закупорка ими панкреатических протоков. Белковые пробки приводят к расширению протоков, пролиферации их эпителия, растяжению ацинарной ткани, очаговой атрофии и эрозиям эпителия в местах контакта с белковыми пробками, склерозированию протоков с облитерацией просвета. Обтурация протоков создает условия для преждевременной активации ферментов.

Таким образом, алкоголь вызывает панкреатит как за счет усиления панкреатической секреции и нарушения оттока секрета, так и благодаря непосредственному повреждению ацинарной ткани поджелудочной железы. Не исключено, что в патогенезе панкреатита играет роль и нарушение обмена липидов, вызываемое алкоголем. Это предложение базируется на факте частого развития острого панкреатита при гиперлипидемии, особенно I, IV и V типов по Fredericksen, т. е. при увеличении триглицеридов в сыворотке крови, что наблюдается при алкоголизме и алкогольном панкреатите (при холангиогенном, травматическом панкреатите обмен липидов, как правило, не нарушен). Механизм развития панкреатита при гиперлипидемии, вызванной употреблением алкоголя или приемом эстрогенных препаратов, а также при семейной гиперлипидемии неизвестен. Предполагается, что липаза поджелудочной железы может превращать триглицериды в токсические свободные жирные кислоты, повреждающие ткань железы.

Наиболее важным ферментом в патогенезе острого панкреатита является трипсин. Трипсин активирует А- и В-фосфолипазу, которые в свою очередь превращают лецитин желчи в изолецитин, разрушающий фосфолипидный слой клеточных мембран, вызывая коагуляционный некроз. Кроме того, трипсин активирует эластазу, что способствует развитию сосудистых осложнений и возникновению геморрагического панкреатита. Активация калликреина под действием трипсина вызывает гипотензию, повышение сосудистой проницаемости, высвобождение каллидина и брадикинина («медиаторов боли»).

В венозной крови, оттекающей от поджелудочной железы, обнаружена простагландиновая активность. Предполагается, что при остром панкреатите образуется несколько вазоактив-ных веществ, усиливающих сосудистую проницаемость, отек и вызывающих системную гипотензию. Активированные ферменты поджелудочной железы, попадая в кровоток, вызывают разнообразные эффекты (легочная недостаточность, нарушение свертывающей и противосвертывающей системы, энцефалопатия, поражение почек и т. д.).

Морфология. Наиболее легкая форма острого панкреатита представлена острым интерстициальным панкреатитом (отечная форма). Для названного панкреатита характерны отек, гиперемия, дегенеративные изменения паренхимы, скопление в протоках и интерстициальной жидкости воспалительного экссудата, состоящего из полиморфно-ядерных лейкоцитов или лимфоцитов. Процесс разрешается в течение 2—3 дней и не сопровождается остаточными гистологическими изменениями.

При переходе отечной формы в геморрагическую развивается коагуляционный некроз паренхимы и некроз кровеносных сосудов. Активация липолитических ферментов ведет к некрозу жировой ткани. Макроскопически участки жирового некроза чередуются с зонами геморрагии и паренхиматозной деструкции. Соединение освободившихся под действием липазы жирных кислот с кальцием приводит к образованию жировых некрозов не только в ткани железы, но и в сальнике, брыжейке поперечной ободочной кишки, забрюшинной клетчатке и других местах. При попадании геморрагического экссудата в брюшную полость развивается асцит, перитонит, при проникновении перитопеальной жидкости в плевральную полость — плеврит (чаще левосторонний).

При распаде ткани поджелудочной железы с образованием полости, наполненной жидкостью (панкреатическим соком и геморрагическим экссудатом), формируются псевдокисты. Их стенки образованы тканями железы или соседними органами (сальник). При инфицировании зон некроза возможно абсцедирование поджелудочной железы. На месте рассосавшегося некроза формируется фиброзная ткань.

Геморрагический панкреатит чаще бывает алкогольной этиологии и развивается на фоне предшествующих морфологических изменений: очаговой деструкции паренхимы, «белковых пробок» в мелких протоках, кальцшоза железы, пери- и интралобулярного развития соединительной ткани. При обострении процесса присоединяются морфологические признаки острого панкреатита — отек, геморрагии и некрозы.

Клиника. Основным симптомом является боль в животе. Чаще она локализуется в эпигастрии, в 50% иррадиирует в спину, может локализоваться в правом подреберье, левом подреберье, носить опоясывающий характер. Продолжительность боли варьирует от нескольких часов до нескольких суток. Боль уменьшается при положении с притянутыми к груди коленями. У многих больных боль сопровождается тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, часто изнуряющей, иногда приводящей к развитию подкожной эмфиземы. Рвота желчью для панкреатита не характерна. Характерно несоответствие между интенсивностью боли и результатами пальпации: напряжение мышц брюшной стенки незначительно, ограничено эпигастральной областью. При тяжелых формах панкреатита больные мечутся в постели или стараются лежать неподвижно, если движения усиливают боль, однако никогда не бывают полностью неподвижными в отличие от больных перфоративной язвой. Живот часто вздут, перистальтика отсутствует или резко ослаблена по причине пареза кишечника. При наличии флегмоны или псевдокисты в эпигастральной области пальпируется опухолевидное образование, при развитии перитонита появляются симптомы раздражения брюшины. При геморрагическом панкреатите наблюдаются изменения на коже — сине-красная или коричневая окраска и отек кожи в области пупка (симптом Куллена) и в области прикрепления XII ребра к позвоночнику (симптом Турнера). Эти изменения связаны с попаданием кровянистого экссудата в фасциальное пространство стенок живота. Температура тела обычно повышена до 37,8° — 38,5°, температура выше 39° и продолжительность лихорадки более 10 дней свидетельствуют о присоединении осложнений. При остром панкреатите чаще отмечается тахикардия — более 100 ударов в 1 мин, в начале болезни — артериальная гипертензия, исчезающая по мере улучшения состояния, при тяжелой гиповолемии развивается гипотензия. Иногда наблюдается желтуха, обусловленная холедохолитиазом, либо сдавленней общего желчного протока отечной головкой поджелудочной железы. Ограничение движения диафрагмы из-за болей в животе вызывает одышку и частое поверхностное дыхание. Притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в нижних отделах грудной клетки свидетельствуют о плевральном выпоте.

Энцефалопатия, коагулопатии, миокардит, асцит, желудочно-кишечное кровотечение, олиго- и анурия встречаются при тяжелых формах панкреатита и являются по существу его осложнениями.

АлкоголизмИзредка встречаются безболевые формы, которые, как правило, свидетельствуют о тяжелом панкреонекрозе, осложненным шоком и комой. Диагноз ставится в этих случаях уже при патолого-анатомическом исследовании. Частота основных симптомов острого панкреатита представлена в табл. 2.

Диагностика. Тщательно собранный анамнез и полнота физического исследования определяют успешную диагностику острого панкреатита. Лабораторные тесты и инструментальные методы исследования позволяют верифицировать диагноз.

При остром панкреатите часто (но не всегда) повышается уровень амилазы в сыворотке крови. Это происходит через несколько часов или суток от начала заболевания, возвращение к исходному уровню — через 3—6 дней. Уровень сывороточной амилазы не коррелирует с тяжестью панкреатита.

При гиперамилаземии можно предположить, но не подтвердить диагноз острого панкреатита, так как повышение уровня амилазы наблюдается при большом числе состояний (обострение хронического панкреатита, рак поджелудочной железы, перфорация органов брюшной полости, разрыв труб при внематочной беременности, заболевания печени, опухоли легких, придатков, поперечной ободочной кишки, почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз, лечение высокими дозами кортикостероидов, внутривенное введение морфина). Стойкая гиперамилаземия свидетельствует об осложненном течении панкреатита либо о том, что ее причиной является другое состояние.

Важную дополнительную информацию дают определение индекса амилазокреатининового клиренса и изоамилаз сыворотки. Расчет амилазокреатининового клиренса производится по формуле

Алкоголизмгде UА — амилаза мочи; SA — амилаза сыворотки; UC — креа-тинин мочи; SC — креатинин сыворотки.

При остром панкреатите, протекающем без почечной недостаточности, наряду с возрастанием амилазы сыворотки увеличивается и амилазокреатининовый клиренс (за счет подавления почечного механизма реабсорбции амилазы). При заболеваниях, протекающих под маской острого панкреатита, содержание амилазы в сыворотке может быть повышено, но амилазокреатининовый клиренс остается в пределах нормы, так как канальцевый дефект отсутствует. Влияние почечной недостаточности на амилазокреатининовый клиренс является сложным и зависит от уровня амилазы сыворотки. Почечная недостаточность является важной причиной снижения клиренса амилазы и креатинина. При остром панкреатите с гипера-милаземией, осложненном почечной недостаточностью, клиренс амилазы может оставаться «нормальным» (повышенное количество сывороточной амилазы поступает в мочу более медленно, но в абсолютных цифрах клиренс амилазы не отличается от нормальных значений), а клиренс креатинина снижается, в результате чего индекс амилазокреатининового клиренса возрастает.

В норме индекс амилазокреатининового клиренса составляет 1—4%; величина его, превышающая 6%, считается характерной для панкреатита. Он остается повышенным в течение нескольких дней после нормализации уровня сывороточной амилазы.

Встречаются ситуации, когда индекс амилазокреатининового клиренса повышается при нормальном содержании амилазы сыворотки и отсутствии признаков панкреатита. Это наблюдается при исследовании общего желчного протока (видимо, связано с субклиническим панкреатитом без гиперамилаземии или с транзиторным нарушением реабсорбции амилазы в почках), массивных ожогах, диабетическом кетоацидозе.

Важное значение имеет определение изоамилаз. Для заболеваний поджелудочной железы характерно увеличение содержания р-амилазы, для заболеваний слюнных желез — s-амилазы. В редких случаях р-амилаза секретируется опухолями. При остром панкреатите повышение общей амилазной активности происходит за счет р-амилазы. Исследование изоамилаз дает возможность установить причину повышения амилазокреатининового клиренса при нормальном уровне амилазы сыворотки, в частности, при диабетическом кетоацидозе.

Параллельно гиперамилаземии, но, по-видимому, более часто при остром панкреатите происходит повышение уровня сывороточной липазы. Повышение липазы может также наблюдаться при остром холецистите, холедохолитиазе, перфоративной язве.

Таким образом, при остром панкреатите повышаются уровень амилазы (р-амилазы), липазы и индекс амилазокреатининового клиренса. При непанкреатических заболеваниях уровень амилазы и липазы может повышаться, но амилазокреатининовый клиренс остается в норме. р-Амилаза может повышаться в сыворотке только в случаях регургитации панкреатического секрета при заболеваниях желчевыводящих путей. Во всех остальных случаях гиперамилаземии уровень липазы и амилазокреатининовый клиренс не меняются, за исключением редких опухолей, секретирующих р-амилазу.

Из других лабораторных тестов имеет значение определение лейкоцитов крови (обычно наблюдается повышение до 9000— 18000), показателей гемоглобина и гематокрита, которые вначале не изменены, но могут повышаться при проникновении панкреатического экссудата в ретроперитонеальное пространство и полость брюшины. При панкреатитах, сопровождающихся значительными геморрагиями, гемоглобин и гематокрит снижаются. В 15—25% наблюдается транзиторная гипергликемия, вызванная повышением секреции глюкагона. При сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы или в связи с алкогольными поражениями печени отмечается повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни, чаще на 2—5-й день, отмечается гипокальциемия в связи с отложением кальция в зонах жирового некроза с образованием кальциевых комплексов. Выраженная гипокальциемия является плохим прогностическим признаком.

Весьма информативной при подозрении на острый панкреатит является обзорная рентгенограмма брюшной полости. На ней выявляются такие признаки, как кальцинаты поджелудочной железы, камни в желчном пузыре, расширение петель кишечника вследствие его пареза.

Наиболее совершенными методами диагностики острого панкреатита являются ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография. К ультразвуковым критериям острого панкреатита относятся увеличение размеров железы, нечеткость контуров, снижение интенсивности эхосигналов, иногда сдавление нижней полой вены, жидкость в брюшной полости. Изменения, устанавливаемые при ультразвуковом исследовании, сохраняются от 1 до 4 мес, в то время как самочувствие и лабораторные показатели нормализуются в сроки от 10 дней до 1 мес. Кроме того, ультразвуковое исследование является очень точным методом диагностики холелитиаза, холедохолитиаза, обнаружения осложнений панкреатита (псевдокисты) . Компьютерная томография обладает не меньшей диагностической ценностью, но возможности ее широкого применения ограничены. Острый панкреатит приходится отличать от большого числа заболеваний, протекающих с болями в животе, особенно от тех из них, которые требуют неотложного хирургического вмешательства (перфоративная язва, высокий заворот кишок, острый аппендицит и т. д.).

Инфаркт миокарда может протекать с болями в животе и умеренной гиперамилаземией. В первые часы острой коронарной недостаточности могут отсутствовать характерные изменения электрокардиограммы. В то же время при остром панкреатите, могут наблюдаться изменения сегмента ST и зубца Т. Необходимо динамическое наблюдение за ЭКГ, активностью сывороточных ферментов.

АлкоголизмОсложнения. Течение острого панкреатита нередко сопровождается разнообразными осложнениями (табл. 3). В основном осложнения возникают в ранний период болезни. Псевдокисты и септические осложнения могут появиться в любые сроки.

Абсцессы развиваются обычно на 2—3-й неделе после острого начала заболевания, клинически проявляются повторными подъемами температуры, нарастающим лейкоцитозом, в 50% случаев — гиперамилаземией, в области поджелудочной железы часто удается прощупать образование. УЗИ и компьютерная томография дают возможность выявить интра- и перипанкреатическое скопление жидкости, однако не позволяют отличить стерильную жидкость от инфицированных абсцессов, в связи с чем на первый план в диагностике выступает оценка клинико-лабораторных признаков и их динамики. При наличии абсцесса требуется дренаж инфицированных тканей. После дренажа нередко образуются свищи. Если в течение 6—8 нед свищ не заживает, необходимо хирургическое лечение.

Механическая желтуха, возникающая на фоне острого панкреатита, требует проведения дифференциального диагноза между отеком головки поджелудочной железы, псевдокистой, холедохолитиазом, раком поджелудочной железы, стенозирующим папиллитом. Лучшими методами идентификации причины появления механической желтухи являются ультразьуливое исследование и компьютерная томография.

Стриктура толстой кишки является результатом ее вовлечения в воспалительный процесс, чаще в области селезеночного изгиба. В подобных случаях требуется исключение рака толстой кишки, для чего проводятся ирригоскопия и колоноскопия.

Псевдокисты являются самым частым осложнением острого панкреатита и появляются обычно через 2—5 нед после начала болезни или позже. В отличие от истинных кист псевдокисты не выстланы эпителием;; и чаще образуются при алкогольных панкреатитах.

Клинически псевдокисты проявляются болями в эпигастральной области, иногда с иррадиацией в спину, тошнотой, рвотой, редко — меленой и кровавой рвотой, в верхней половине живота пальпируется образование. Из лабораторных признаков существенными являются гиперамилаземия, часто лейкоцитоз. Наиболее точными методами диагностики псевдокист являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография, которые кроме этого дают возможность проследить за течением псевдокисты.

В 40% случаев псевдокисты спонтанно рассасываются. Сохранение псевдокисты дольше 6 нед служит показанием к хирургическому лечению, так как после этого срока возрастает вероятность таких осложнений, как абсцедирование, перфорация в брюшную полость либо в соседние органы, кровотечение. В последнее время применяют пункцию псевдокисты и аспирацию содержимого через брюшную стенку под контролем ультразвукового исследования.

Лечение. В легких случаях панкреатита достаточно назначить постельный режим, голод на 2—3 дня с постепенным расширением диеты, по показаниям — спазмолитики (но-шпа, папаверин), холинолитики (атропин), анальгетики (баралгин).

При тяжелом течении панкреатита производится постоянное отсасывание желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда с целью снижения секреции поджелудочной железы. Для нейтрализации секреции желудка применяется введение блокаторов Н2-рецепторов гистамина (циметидин). Можно использовать и атропин, однако он часто усиливает парез кишечника. Этим же побочным действием обладают и большие дозы щелочей, в связи с чем их применение ограничено. Некоторые гастроинтестинальные и другие гормоны (глюкагон, соматостатин, кальцитонин) угнетают кислотообразование в желудке, а также влияют на ацинарные клетки поджелудочной железы и, по-видимому, в будущем найдут применение в терапии острого панкреатита, однако опыт их использования в настоящее время невелик и требуются дальнейшие исследования, чтобы определить показания к их назначению.

Большое значение для предотвращения развития почечной недостаточности имеет компенсация потерь жидкости и электролитов. Показано введение плазмы и плазмозамещающих растворов (гемодез, полиглюкин), растворов глюкозы, хлорида калия и кальция. Для компенсации потерь белка (в связи с увеличением проницаемости капилляров при остром панкреатите) вводят альбумин, плазму. При симптомах ацидоза используется гидрокарбонат натрия, при симптомах шока — кортикостероиды.

Для устранения интоксикации применяется форсированный диурез — назначение мочегонных средств (маннитол, фуросемид) на фоне обильного внутривенного введения жидкости, синтетических плазмозаменителей, электролитов.

В первые дни заболевания используются ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал). Они ингибируют калликреин, трипсин, химотрипсин, плазмин, путем образования с ферментами неактивных комплексов предупреждают развитие шока.

Для предупреждения инфекционных осложнений, особенно при холангиогенных панкреатитах, назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия. Для снятия боли используются новокаиновые блокады (пояснично-крестцовая, блокада круглой связки печени и т. д.).

В специализированных отделениях по соответствующим показаниям применяются дренирование грудного лимфатического протока, гемосорбция, перитонеальный диализ, папиллосфинктеротомия. Неэффективность консервативной терапии, а также наличие таких осложнений, как перитонит, обтурационная желтуха, кровотечение, абсцесс в области некроза, являются пока­заниями к оперативному лечению (частичной или полной резекции поджелудочной железы, дуоденопанкреатэктомии).

Прогноз. Исход острого панкреатита различен. Наряду с легкими формами, заканчивающимися выздоровлением через несколько дней, встречаются тяжелые случаи заболевания, при­водящие к летальному исходу. Смертность при остром панкреатите составляет 13—20%, гораздо выше —при геморрагическом панкреатите. Наиболее частыми причинами смерти являются гиповолемический шок и острая почечная недостаточность. Тяжелый прогноз и увеличение летальности наблюдаются при развитии таких осложнений, как шок, острая почечная недостаточ­ность, разрыв псевдокисты, массивное кровотечение, абсцесс поджелудочной железы, тяжелая легочная недостаточность. При развитии подкожного жирового; некроза летальность возрастает до 50%. Прогностически неблагоприятными считаются следующие клинико-лабораторные показатели: выраженная гипо- или гипертензия; температура тела выше 39°; удлинение протромби-нового времени свыше 14 с; лейкоцитоз более 20000; наличие патологии в легких при аускультации; гематокрит менее 30%; билирубин более 4 мг%; снижение кальция сыворотки менее 8 мг%; почечная недостаточность (остаточный азот более 30 мг%, креатинин более 2 мг%).