Клиника алкоголизма

Ведущим симптомом алкоголизма является патологическое влечение к алкоголю. В современных типологических схемах выделяют 3 основных варианта патологического влечения к алкоголю: 1) первичное патологическое влечение, возникающее в трезвом состоянии; 2) вторичное патологическое влечение, возникающее после употребления небольших доз спиртного и выражающееся в потере самоконтроля над количеством выпитого алкоголя; 3) патологическое влечение, возникающее в абстинентном состоянии,— стремление к опохмелению.

Первичное патологическое влечение не связано в отличие от двух других вариантов с присутствием в организме алкоголя или продуктов его метаболизма и проявляется либо в перерывах между алкогольными эксцессами, либо в ремиссии. Актуализация патологического влечения к алкоголю может рассматриваться как ключ к пониманию механизмов развития рецидивов заболевания.

Первоначально, патологическое влечение к алкоголю в значительной степени связано с ситуационными моментами. Оно возникает лишь в так называемых типичных алкогольных ситуациях, которые традиционно предполагают употребление спиртных напитков. В более тяжелых случаях оно актуализируется аутохтонно, нередко циклически. В таких случаях обострение патологического влечения сопровождается нарастанием раздражительности, внутревней напряженности, тревога. Спонтанно возникающее влечение к алкоголю может осознаваться самим больным, который пытается внутренне противостоять желанию выпить. Мучительная борьба мотивов, сконцентрированных вокруг алкоголя, сближает эти варианты патологического влечения с навязчивыми состояниями, однако в отличие от последних влечение к алкоголю, как правило, реализуется.

Значительно чаще актуализация влечения к алкоголю больными не осознается. Так, например, во время длительного пребывания в стационаре (где они не получают медикаментов, уменьшающих влечение к спиртным напиткам) больные часто не обнаруживают сожаления из-за того, что они лишены алкоголя. Вместе с тем у них происходит определенная «аккумуляция напряжения», желание каких-то иных ощущений. После выписки из стационара больные вновь прибегают к алкоголю, несмотря на формальное понимание вреда испытанных на себе последствий злоупотребления спиртными напитками. При этом реализация субъективно неосознаваемого влечения к алкоголю «объясняется» больными различными приходящими моментами, создающими повод для выпивки, — встреча с давними приятелями, примечательные события на производстве, конфликты в семье и т. п.

К наиболее тяжелым вариантам относится патологическое влечение к алкоголю с характером неодолимости, которое наблюдается на отдаленных этапах алкоголизма. Влечение к спиртным напиткам возникает спонтанно и бывает чрезвычайно интенсивным. По стремлению к реализации это состояние сравнивают с такими физиологическими феноменами, как голод или жажда. При его возникновении больные могут пренебрегать любыми этическими нормами и даже требованиями закона.

Вторичное патологическое влечение представляет собой стремление больного алкоголизмом к достижению состояния выраженного опьянения, возникающего на фоне приема начальных доз спиртного. Клиническими проявлениями вторичного патологического влечения являются нарушения количественного и ситуационного контроля над употреблением спиртных напитков.

Поведенчески о снижении количественного контроля свидетельствуют такие признаки, как «торопливость» с очередными тостами, неразборчивое отношение к виду спиртных напитков, стремление обязательно использовать все количество приобретенного спиртного. Снижение или утрата количественного контроля над приемом спиртного в начале заболевания может носить непостоянный характер, поведение больного меняется в ситуациях, не допускающих злоупотребления спиртным и влекущих серьезные социальные последствия в связи с выраженным опьянением. Погрессирование болезни и утяжеление вторичного патологического влечения проявляется в; утрате больным ситуационного контроля над количеством употребляемого алкоголя. В таких случаях прием определенной дозы алкоголя приводит к возникновению неодолимого влечения продолжить выпивку, что, как правило, заканчивается независимо от конкретных условий развитием состояния выраженного опьянения. Доза алкоголя, после которой резко усиливается патологическое влечение, называется «критической»; величина зависит от индивидуальных особенностей больного, но весьма постоянна в каждом конкретном случае.

Абстинентный синдром (или синдром лишения алкоголя) расценивается многим отечественными и зарубежными специалистами как показатель полностью сформировавшегося алкоголизма, как наиболее очевидное проявление физической зависимости от алкоголя. Под этим термином понимается1; симптомо-комплекс соматических, неврологических и психопатологических расстройств, возникающих ври прекращении употребления алкоголя или снижении его доз, причем прием спиртных напитков (опохмеление) на некоторое время устраняет или смягчает указанные расстройства. В структуру абстинентного синдрома входит отмеченный выше третий вариант патологического влечения к алкоголю в виде стремления к опохмелению.

Абстинентный синдром, наблюдающийся при алкоголизме, необходимо отличать от постинтоксикационных состояний, которые также характеризуются комплексом соматовегетативных нарушений, возникших после алкогольного эксцесса. При отсутствии физической зависимости от алкоголя постинтоксикационные расстройства лишь усугубляются приемом спиртных напитков и влечения к спиртному в таких случаях не отмечается. При абстинентном синдроме, напротив, влечение к алкоголю всегда присутствует, хотя больные могут опохмеляться в зависимости от внешних обстоятельств отсроченно — не только утром, но в середине или в конце дня. У части больных с наиболее легкими проявлениями потребность в опохмелении реализуется не каждый раз, а лишь при отсутствии социально-этических препятствий; важно, что и в этих случаях алкоголь устраняет характерные для абстинентного состояния расстройства. Таким образом, положительный эффект опохмеления является важным дифференциально-диагностическим признаком алкоголизма.

Клинические проявления абстинентного состояния можно условно разделить на соматоневрологические и психопатологические. К числу наиболее типичных (облигатных) абстинентных проявлений относят тремор, чувство разбитости, потливость, жажду, отсутствие аппетита, тревогу, нарушение сна.

Более детальное описание соматоневрологических расстройств, наблюдаемых в рамках абстинентного синдрома, включает: 1) гастроиитестиналыные симптомы — отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея, неприятный вкус во рту, отрыжка, изжога; 2) неврологические — различные варианты тремора (тремор век, пальцев вытянутых рук, языка), судорожные припадки; 3) кардиоваскулярные — потливость, повышение артериального давления, тахикардия, сердцебиение, боли в области сердца.

В структуре абстинентного синдрома при алкоголизме отмечаются разнообразные психопатологические нарушения, встречающиеся в рамках пограничных состояний. Астенические расстройства характеризуются раздражительной слабостью с выраженной истощаемостью, неспособностью концентрировать внимание, пониженной работоспособностью. Аффективные расстройства обычно неглубоки и весьма разнообразны. Пониженное настроение может сочетаться с тоской, болезненным чувством вины, идеями самоунижения. Иногда обнаруживается экспдозивность с диофорическим оттенком настроения, вязким аффектом недовольства, злобы. Возможны истерические формы поведения. Весьма характерны для психопатологических проявлений абстинентного синдрома тревога, беспокойство, тревожные опасения с конкретно житейским содержанием, настороженность, с нестойкими идеями отношения и обвинения, свидетельствующие о тревожно-параноидной установке больного в восприятии окружающего.

Важное место в динамике абстинентного синдрома занимают нарушения сна. Больные плохо засыпают и испытывают своеобразное состояние забытья, сопровождающееся кошмарными сновидениями. Устрашающие динамические сцены вызывают пробуждение с чувством разбитости, тревоги. В более тяжелых случаях отмечаются своеобразные зрительные обманы, возникающие при засыпании и пробуждении, — гипнагогические галлюцинации. Слуховые обманы бывают гораздо реже и возникают в виде отдельных окликов по имени, в шуме голосов или на фоне других звуков. Таким образом, проявления абстинентного синдрома весьма разнообразны. Конкретная клиническая картина зависит, с одной стороны, от индивидуальных соматических и психических особенностей больного, с другой — от тяжести (стадии) алкоголизма. Из соматических расстройств наибольшее значение имеют сопутствующие поражения печени, гастриты, панкреатиты, гипертомическая болезнь, эндокринные нарушения и т. д. При выраженных абстинентных состояниях эти заболевания обычно обостряются и осложняют клиническую картину.

Длительность абстинентного синдрома составляет в среднем 2—5 дней, но в отдельных случаях достигает 2 нед. К более легким проявлениям абстинентного синдрома относят состояния с преимущественно соматовегетативными расстройствами. При дальнейшем прогрессировании заболевания более выраженными становятся психопатологические расстройства. Появление в структуре абстинентного синдрома судорожных припадков указывает на особую тяжесть состояния.

Клинические данные свидетельствуют о том, что, развившись на определенном этапе злоупотребления спиртными напитками, физическая зависимость от алкоголя не исчезает после многих лет воздержания от спиртного—абстинентный синдром вновь возникает после длительной ремиссии алкоголизма.

При регулярном употреблении алкоголя происходит изменение толерантности, т. е. переносимости максимальной дозы алкоголя, не вызывающей выраженного опьянения. Показатель этот изменяется в известных пределах вне связи с алкоголизмом: повышается с приобретением алкогольного опыта (физиологическая толерантность) или понижается в результате перенесенных соматических заболеваний. Однако специальные исследования свидетельствуют о том, что если физиологическая толерантность увеличивается по отношению к первичным дозам не более чем в 2—3 раза, то при алкоголизме она возрастает в 8—10 раз. С развитием заболевания повышенная толерантность к алкоголю сменяется снижением толерантности. Больные быстро пьянеют от меньших доз, переходят на употребление более слабых спиртных напитков (вино, пиво). Снижение толерантности при алкоголизме на отдаленных этапах заболевания связано с нарушением функционирования жизненно важных органов, истощением компенсаторных возможностей организма. При оценке этого симптома имеет значение не столько количественная оценка толерантности на данном этапе заболевания, сколько тенденция к ее росту или снижению.

С развитием алкоголизма происходит изменение картины опьянения. Состояние эйфории в опьянении становится все короче. Настроение чаще бывает мрачным, с вспышками раздражения, подозрительности, агрессивности. Начинает преобладать вязкий, застойный аффект с придирчивостью, подозрительностью.

При выходе из состояния опьянения у больных часто отмечаются-своеобразные нарушения памяти — палимпсесты. Главной особенностью такого рода амнезий, характерных для алкоголизма, является их лакунарность. При этом в опьянении ам-незируются отдельные фрагменты, эпизоды, тогда как основное ход событий во время алкогольного эксцесса восстанавливается в памяти достаточно точно. Поведение больного в периоды, ко-

торые в дальнейшем амнезируются, остается внешне адекватным и не привлекает внимания окружающих. Эти своеобразные расстройства памяти отличаются от тотальных амиезий финала алкогольного эксцесса, возникающих вне зависимости от клиники алкоголизма как следствие токсических доз алкоголя. В развитии алкоголизма с определенной условностью выделяют следующие стадии:

I стадия характеризуется в основном психической зависимостью от алкоголя, нарастающей толерантностью, снижением количественного контроля;

II стадия — кардинальным признаком является сформиро-ванность абстинентного синдрома. Утрачивается количественный и ситуационный контроль над употреблением алкоголя. Из­меняется картина опьянения, отмечаются палимпсесты. Толерантность постоянно высокая (достигает плато толерантности). Проявляются изменения личности в виде заострения преморбнд-ных особенностей;

III стадия характеризуется снижением толерантности к алкоголю. Появляются запои, отмечается алкогольная1 деградация личности, выражены соматические и ‘ социальные последствия алкоголизма.

В течении алкоголизма выделяют, кроме того, ремиссии и рецидивы заболевания. К алкогольным ремиссиям относят- периоды полного воздержания больного алкоголизмом от употребления спиртных напитков. Их делят на терапевтические, наступившие под влиянием антиалкогольного лечения, и спонтанные. К последним относят те случаи, когда воздержание не связано с лечебным! воздействием; здесь обычно играют роль неблагоприятные социальные последствия или развитие тяжелого соматического заболевания.

Рецидив алкоголизма понимается как возобновление алкоголизации после ремиссии с появлением.симптомов патологического влечения к алкоголю и абстинентных, состояний. Эпизодическое употребление алкоголя в ремиссии без обострения основных симптомов заболевания квалифицируется как «срыв».