Общие сведения о поражениях легких

При хроническом алкоголизме причиной смерти более чем в половине случаев являются заболевания легких. Одной из причин тяжести и своеобразия поражения легких при алкоголизме является то, что 5% алкоголя выделяется через легкие. Туда же поступают и продукты метаболизма алкоголя, что, по-видимому, приводит к повреждению клеток. Главным механизмом, приводящим к поражению легких при алкоголизме, является обострение бронхолегочной инфекции в результате угнетения защитных свойств организма. Это было убедительно показано в эксперименте на животных. При этом как экспериментально, так и клинически у алкоголиков по сравнению с непьющими об­наружена более высокая чувствительность к некоторым видам бактериальной флоры. Действие алкоголя связано с угнетением фагоцитоза, уменьшением образования антител, более легким проникновением бактериальной флоры в дыхательные пути, нарушением миграции лейкоцитов, ,а также функции реснитчатого эпителия и свойств клеток, секретирующих слизь. Отмечена бо­лее высокая частота хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) (бронхоэктазы, пневмосклероз, эмфизема легких) у алкоголиков. Это связывают в большей степени с обострениями бронхолегочной инфекции, а также с непосредственным повреждающим действием на белки и нарушением метаболизма в легких. Большинство алкоголиков являются и злостными курильщиками. Этим частично объясняют высокую частоту у них хронического бронхита, эмфиземы, пневмосклероза, бронхоэктазов, частых респираторных инфекций.

До появления антибиотиков алкоголики чаще всего страдали от пневмонии, вызванной пневмококком. Прием алкоголя в период развившейся пневмонии часто приводил к терминальному исходу. Прогноз был особенно неблагоприятным у пожилых лнц. С появлением антибиотиков течение пневмококковых пневмоний у алкоголиков стало значительно более благоприятным. Однаод именно в этой группе лиц отмечено замедленное обратное развитие клинических и особенно рентгенологических признаков. Это часто приводит к трудностям дифференциального диагноза пневмонии с раком легкого. При этом большое значение может иметь анамнестическое указание о легочной патологии, что более характерно для опухоли. Бронхоскопия и цито­логическое исследование мокроты имеют при этом решающее значение для диагноза.

За последнее время у алкоголиков значительно чаще стали возникать пневмонии, вызванные грамотрицательными бактериями, прежде всего клебсиеллой. Заболевания в этих случаях протекают обычно очень остро, с гипотонией, иногда желтухой, возможно с лейкопенией. При этом пневмония часто переходит в хроническую форму с развитием бронхоэктазов, абсцессов легких и фиброза. Дифференциальный диагноз приходится проводить с туберкулезом легких. Обнаружение клебсиелл в мокроте нередко встречает трудностю Другие грамотрицательные бакте­рии вызывают у алкоголиков пневмонию значительно реже. Среди них гемофильная палочка, протей, синегнойная палочка, бактероиды.

Особое значение имеет алкоголизм в возникновении осложнений пневмонии. Неуклонно растет абсцедирование пневмоний у алкоголиков. В 80-х годах оно достигло 30%. При этом диагностика осложнения запаздывает у Va больных, как и их госпитализация, что связано с отсутствием классических симптомов, поздним прорывом абсцесса в бронхи. Полное клиническое выздоровление при абсцедирующей пневмонии у алкоголиков-встречается значительно реже, чем у незлоупотребляющих спиртным. При алкоголизме пневмония протекает с более высокой температурой, тяжелой дыхательной недостаточностью, признаками поражения центральной нервной системы (ЦНС), болями в животе, острой сердечной недостаточностью, коллапсом. Более тяжелое течение пневмонии сопровождается помимо лейкоцитоза нейтрофилвным сдвигом также анэозвнофилией. Течение пневмоний у алкоголиков характеризуется резистентностью к антибиотикам, необходимостью их неоднократной смены. Во время делирия больные алкоголизмом умирают от пневмоний в 80% (из тих в 1/3 случаев —от крупозной). При этом крупозная пневмония, как правило, предшествовала делирию, а очаговая осложняла его течение приблизительно у 15% больных.

Нередкой у алкоголиков остается аспирационная пневмония. При рвоте, в результате заболевания пищевода или желудка аспирация желудочного содержимого, включающего алкоголь, может привести к очень быстрому распространению воспалительного процесса на периферию легкого, что может напоминать развитие отека легкого сердечного генеза, хотя поражение обычно бывает односторонним. В этих случаях антибиотики желательно сочетать с кортикостероидами. Обратное развитие пневмонии происходит медленно, приводит к утолщению перибронхиальной ткани.

Абсцесс легких возникает чаще всего (60—75%) у мужчин. При этом алкоголизм является предрасполагающим к абсцессу фактором у -25—70% больных. Другим фактором риска является также недостаточная гигиена полости рта, что также характерно для алкоголиков.! Бактериальная флора при этих абсцессах бывает весьма разнообразной, обычно смешанной, включая как аэробы, так и анаэробы. При консервативном лечении антибиотиками абсцесса легкого у алкоголиков благоприятного исхода с выздоровлением удается добиться в 30—40%, тогда как у остальных наблюдается хронизация с периодическими обострениями заболевания, усилением кашля с гнойной мокротой, одышкой, кровохарканьем, требуя в конечном счете оперативного лечения.

При возникновении абсцесса легкого рекомендуется следующая тактика ведения больного. Прежде всего целесообразна бронхоскопия для исключения опухоли, инородного тела и для аспирации содержимого абсцесса с целью проведения бактериологического исследования. Затем назначается пенициллин в дозе 10—20 млн ЕД в сутки до уменьшения и стабилизации при­знаков обострения легочной инфекции.

При недостаточном дренаже бронхоскопия и аспирация содержимого абсцесса производятся каждый 3—5-й день с повторным бактериологическим исследованием. Контроль результатов лечения осуществляется при бронхографии и томографии легкого. В зависимости от распространеня, локализации и результатов консервативной терапии решается вопрос о целесообразности операции. В любом случае важно обеспечить дренаж абсцесса.

Туберкулез легких, как и другие поражения их инфекционной природы, встречается у алкоголиков чаще, чем в популяции в целом. Кроме того, больные часто нарушают режим в период госпитализации, что сильнее осложняет их лечение, приводит к перерывам в нем и делает терапию неадекватной. Это в свою очередь может вести к распространению инфекции и возникновению резистентности микроорганизмов. В связи с этим в некоторых странах разрабатываются программы одновременного лечения туберкулеза и алкоголизма.

Легочный амебиаз в некоторых странах встречается у алкоголиков значительно чаще. При этом, кишечный амебиаз наблюдается с разной частотой. Полагают, что печень у алкоголиков обладает ограниченными возможностями разрушать амебы, которые попадают в нее из кишечника. Из пораженной печени через диафрагму амебы проникают в легкие.

Плевральный выпот встречается при алкоголизме по разным причинам. Он может быть обусловлен сердечной недостаточностью при алкогольной кардиомиопатии. При циррозе печени асцитическая жидкость может через диафрагму попадать в плевральную полость, образуя гидроторакс. Посмертное исследование в этих случаях обнаруживает дефект в диафрагме, связанный с повышением внутрибрюшного давления.

Поражений легких наблюдается у 15—30% больных с алкогольным панкреатитом. Наиболее характерно при этом появление плеврального выпота, а также ателектаза. Выпот обычно левосторонний. Он может носить характер экссудата и транссудата и бывает иногда, геморрагическим, содержит повышенное количество липазы и амилазы. Редкая причина выпота — раз­рыв пищевода в результате внезапной рвоты после приема большого количества алкоголя. При этом возникает резкая боль в эпигастрии. Развиваются подкожная эмфизема на шее и лево­сторонний плевральный выпот. Таким больным необходима неотложная операция.

Нарушения функции дыхательного аппарата при алкоголизме могут возникать различными путями и не всегда связаны с заметными морфологическими изменениями в легких. Так, при циррозе печени часто находят гипоксемию и гипокапнию. Последняя связана с постоянной гипервентиляцией, которая, однако, не зависит от гипоксии. Существует предположение, что аммоний или другие метаболиты, которые; накапливаются при алкогольном циррозе, могут стимулировать дыхательный центр. Гипоксемию при этом связывают с нарушением диффузии газов в легких в результате уменьшения легочного капиллярного кровотока. В некоторых случаях при циррозе печени с высоким сердечным выбросом прохождение крови через легочные капилляры укорочено до такой степени, что должный газообмен в легких не успевает произойти.

Несоответствие между вентиляцией и перфузией играет значительную роль в развитии гипоксемии при циррозе. Исследованиями с радиоактивным ксеноном установлено усиление вентиляции в верхних отделах легких, тогда как кровоток увеличивается в нижних зонах. Отмечено не только относительное, но и абсолютное уменьшение вентиляции в нижних отделах легких, что, возможно, связано c частичной обструкцией мелких бронхов в результате отека перибронхиального пространства. Наконец, гипоксемию относят также за счет шунтирования венозной крови, причем, по некоторым оценкам, шунтируется до 15% крови, составляющей сердечный выброс.

Установлено наличие анастомозов между системами портальной и легочной вен, однако особенно существенны анастомозы между сосудами малого и большого кругов в самих легких.

Показатели внешнего дыхания при циррозе печени обычно близки к нормальным, за исключением таковых у больных с выраженным асцитом. Однако и эти нарушения обычно связаны с курением, так как после парацентеза изменения дыхания были незначительными.

Таким образом, алкоголики склонны к таким часто встречающимся заболеваниям легких, как хронический бронхит, бронхоэктазы, пневмоиия, абсцесс легких, аспирационная пневмония, туберкулез. Алкоголь влияет на фагоцитоз, иммунологические механизмы и клиренс легких. Нарушения газообмена у алкоголиков связаны не только с заболеваниями легких, но и изменениями циркуляции.